血压达标高血压病患者脉压差与冠心病关系的研究

作者:杨慧琴,邢鹏程,哈提曼·阿

作者单位：1乌鲁木齐石化医院内科; 　2新疆医科大学公共卫生学院流行病学教研室，新疆乌鲁木齐830000        【摘要】  　　目的： 研究血压达标(收缩压＜140 mmHg、舒张压＜90 mmHg)高血压病患者的脉压差（收缩压和舒张压的差值）与冠心病(包括急性心肌梗死和不稳定性心绞痛)的关系。方法：661例血压达标高血压病患者分为冠心病组(184例)和非冠心病组(477例)，对2组的性别、年龄、体重指数等一般情况进行比较，采用Logistic 回归方法对冠心病的混杂因素如年龄、心率、体重指数、高血压病程、收缩压、舒张压、平均动脉压、高脂血症、糖尿病等进行分析。结果：经单因素分析脉压差、收缩压、舒张压、年龄与冠心病的发生密切相关（P＜0.05）。经多因素逐步筛选变量分析脉压差与冠心病呈正相关关系，脉压差每增加5 mmHg，其发病风险平均增加4.20倍。舒张压与冠心病呈负相关，舒张压每增加5 mmHg，其发病风险平均减少1.07倍。收缩压每增加5 mmHg，其发病风险平均增加1.51倍。年龄每增加10岁, 其发病风险平均增加1.04倍。其他混杂因素如饮酒、高脂血症、糖尿病、高血压病程、心率、体重指数等与冠心病均无明显关系（P＞0.05）。结论： 血压达标高血压病患者随着脉压差增加，发生冠心病的危险性也相应增加，随着舒张压的增加，发生冠心病的危险性相应降低。对高血压病患者，治疗上不仅仅要将血压降至靶目标水平，而且要综合干预，注意监测脉压差，为冠心病一级预防和高血压药物选择提供临床依据。

   【关键词】  血压达标　高血压病　脉压差　 冠心病

　　Relationship between pulse pressure and incidence of coronary artery disease in essential hypertensive patients

　　YANG Huiqin,  XING Pengcheng,Hatiman Abituof, et al

　　1Internal Medicine of Shihua Hospital, 2Department of Epidemiology,Xinjiang Medical University, Urumqi 830000, China

　　Abstract: Objective:  To study the relationship between pulse pressure (PP) (the difference of systolic blood pressure and diastolic blood pressure) and coronary artery disease (CAD, including acute myocardial infarction and unstable angina pectoris) in essential hypertensive (EH) patients (systolic blood pressure ＜140 mmHg, diastolic blood pressure ＜90 mmHg). Methods:  Six hundred and sixtyone  essential hypertensive patients were divided into two groups: 184 patients had CAD and 477 patients had no CAD, then made comparision to sex, age, BMI (body mass index) and so on. Logistic regression analysis was  used to analyze the interference factors of  CAD, such as age, heart rate, BMI, duration of hypertention, systolic blood pressure, diastolic blood pressure, hyperlipemia, mean artery pressure, and diabetes. Results:   Univariate analysis showed that CAD was strongly correlated with PP, systolic blood pressure, diastolic blood pressure and age (P＜0.05). Multivariate regression analysis showed that PP was strongly correlated with CAD, every 5 mmHg increment in PP,OR was 4.2； Diastolic blood pressure was negative correlated with CAD, every 5 mmHg increment in diastolic blood pressure, OR was 1.07； Every 5 mmHg increment in systolic blood pressure, OR was 1.52； Every 10 years old increment in age, OR was 1.04. Other interference factors, such as drinking, hyperlipemia, diabetes, duration of hypertension, heart rate, BMI, had not statistical significance (P＞0.05). Conclusions:   With the increment in PP of EH patients, the incidence of CAD increased accordingly. With the increment in systolic blood pressure, the incidence of CAD decreased accordingly. It suggests that therapy principle in EH patients is not only to decrease BP into objective target level, but also to provide comprehensive interference. PP may be conductive to the primary prevention of CAD and provide clinical base in selection of antihypertension drugs.

　　Key words: reach mark blood pressure； hypertension; pulse pressure；coronary artery disease

　　高血压病是冠心病的重要危险因素之一，流行病学和大规模临床试验研究表明血压水平与冠心病的发病率呈线性相关。长期以来，高血压的诊治主要根据收缩压和舒张压水平，但是积极的降压治疗并未使冠心病的发病率降至预期值，显然传统的收缩压和舒张压干预策略有一定局限性。美国弗莱明汉（Framingham）心脏研究中心对1 924例50～79岁的中老年人随访20年结果显示，收缩压水平≥120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者，冠心病发病的危险随舒张压的降低而升高，提示脉压差是冠心病重要的危险因子［1］。目前的研究大多以血压正常（无高血压病者）或高血压病未予药物治疗的人群为对象，对血压达标的（收缩压<140 mmHg,舒张压<90 mmHg）高血压病患者的脉压差与冠心病的关系研究甚少。本研究旨在分析血压达标的高血压病患者脉压差与冠心病(包括急性心肌梗死和不稳定性心绞痛)的关系，为冠心病一级预防和抗高血压药物选择提供临床依据。

　　1　研究对象与方法

　　1.1研究对象

　　收集1995年1月～2005年1月乌鲁木齐石化医院住院及门诊就诊共661例血压达标的高血压病患者中因胸部疼痛而做过心电图、心肌酶检查或冠状动脉造影的患者。661例患者分为2组，冠心病组184例，男性110例，女性74例，年龄平均（57.3±9.0）岁，均符合冠心病诊断标准(经病史、心电图、血清心肌酶学标记物检查符合急性心肌梗死诊断或经冠状动脉造影有一支或一支以上冠状动脉管腔内径狭窄≥50％者)。非冠心病组477例，男性264例，女性213例，年龄平均（57.4±8.9）岁，经病史、心电图、血清心肌酶学标记物检查和冠状动脉造影排除冠心病者。661例均符合高血压病诊断标准，经治疗血压均达标（收缩压＜140 mm Hg、舒张压＜90 mmHg），并排除下列情况：年龄＜35岁者;在发现高血压病之前或同时已有冠心病者;收缩压和舒张压波动大者;陈旧心肌梗死;急性心肌梗死合并有心力衰竭者；有严重心、脑、肾并发症及功能失代偿者；无依从性，不坚持用药，血压控制不稳定者；死亡病例。

1.2方法

　　测2次坐位右上臂肱动脉血压，测量时肘关节与心脏处同一水平，2次测量间隔至少2 min，取均值。对2组的一般情况如性别、年龄、体重指数、高血压病程、心率及是否合并高脂血症、糖尿病，是否吸烟、饮酒进行比较，以冠心病发生与否为应变量，年龄、吸烟、饮酒、高脂血症、糖尿病、收缩压、舒张压、平均动脉压、高血压病程、心率、体重指数等混杂因素为协变量，进行多因素逐步筛选变量分析。

　　1.3统计学处理

　　采用SPSS 11.0统计包进行统计学处理，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用方差分析和t检验。并进行非条件Logistic回归模型的多因素分析，检验水准α=0.05。

　　2结果

　　2.12组一般情况、临床特征的比较

　　冠心病组184例（27.8%），非冠心病组477例（72.2%），2组的性别、年龄、体重指数、高血压病程等一般情况相比，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。表12组一般情况、临床特征的比较项目冠心病组非冠心病组统计量P值性别（略）

　　2.2单因素分析经分析

　　脉压差、收缩压、舒张压、年龄与冠心病的发生密切相关（P＜0.05），其他混杂因素如饮酒、吸烟、高脂血症、糖尿病、冠心病家族史、高血压病程、心率、体重指数、性别等与冠心病的发生均无明显关系（P>0.05）（表2）。表2冠心病危险因素的单因素分析（略）

　　2.3多因素分析多因素逐步筛选变量分析

　　表明脉压差、收缩压、年龄与冠心病呈正相关，脉压差每增加5 mmHg，其发病风险平均增加4.2０倍；收缩压每增加5 mmHg，其发病风险平均增加1.51倍；年龄每增加10岁, 其发病风险平均增加1.04倍。舒张压与冠心病呈负相关，舒张压每增加5 mmHg，其发病风险平均减少1.07倍（表3）。表3Logistic回归分析（略）

　　3讨论

　　正常脉压差为20～60 mmHg(2.67～8 kPa)，脉压差过大或过小都提示存在某些疾病。孙宁玲［2］研究表明，收缩压升高及脉压差增大实际上是大动脉僵硬度增加的结果。正常状态下，大动脉可以缓冲左心室射血产生的流量波动和压力波动，其动脉扩张性降低的主要表现为动脉僵硬性增加，因为压力波动的发生部位距升主动脉较近，结果就增加了主动脉和心室收缩期压力，降低了舒张期压力，因此大动脉缓冲功能的降低会导致收缩压水平升高，舒张压水平降低，脉压差增大，这是大动脉弹性降低、僵硬度增加的一个信号［3］。本研究显示，脉压差是冠心病发生的一个重要危险因素。血压由稳定成分(平均动脉压)和波动成分(脉压差)组成，脉压差增大可导致动脉血管的更大牵拉，加快弹力纤维的退行性变及断裂，促进内皮功能障碍［4］，加重冠状动脉粥样硬化程度，诱导冠脉斑块的不稳定化，降低冠脉血流储备力。相对的高收缩压可增大收缩期心室负荷，促成心室肥厚，增加心肌氧耗，而相对的低舒张压则降低冠脉供血。冠状动脉血流速度和心肌血流灌注主要依赖于主动脉舒张压与左室舒张压的压力阶差，舒张压的下降将使冠状动脉供血不足，导致心肌缺血。大动脉硬化的综合作用又加剧动脉粥样硬化的发生和发展。因此，脉压差作为反映大动脉硬化程度的一个有力指标，可预测高血压患者冠心病的危险性，且与冠状动脉病变的严重性有关。许多研究表明，老年人群脉压差比收缩压和舒张压能更好地预测冠心病和脑卒中的发病危险，有学者提出在冠心病危险的评估模型中应加入脉压差［5，6］。本组研究对象是血压达标的高血压病患者，行降压治疗时，随着收缩压的下降，舒张压也会下降，由于冠状动脉的血流灌注主要取决于舒张压，舒张压过低可导致心肌供血不足，易发生心肌梗死。而收缩压过低可导致脑供血不足，尤其是中老年有颈动脉粥样硬化者［7］。这就提示在中老年高血压患者药物治疗时应避免舒张压过度下降，保持合理的脉压差。高血压最佳治疗(HOT)研究显示［8］，当舒张压<80 mmHg时，高血压患者心血管事件的发生率反而增加。所以血压达标的高血压病患者发生冠心病的危险性与脉压差增大密切相关，为保证心肌和脑供血，收缩压和舒张压不宜降得过低，在老年患者的降压治疗中，应该有针对性地降低脉压差和收缩压，或者至少应注意不要在降压时增加脉压差。脉压差介于40～49 mmHg为老年人的最佳水平，发生冠心病的风险最小［9］。本研究提示随着血压达标的高血压病患者脉压差的增加，冠心病的危险性也相应增加，这将有助于冠心病的一级预防。本组研究对象均为胸痛高度怀疑冠心病而接受冠状动脉造影检查或检查过心肌酶、心电图的高血压患者，其冠心病的发生率相对较高，故不能代表所有血压达标的高血压病人群，尚有待大规模的前瞻性研究加以论证。

【参考文献】  　　［1］Franklin SS, Larson MG, Khan SA, et al. Does the relation of blood pressure to coronary heat disease risk change with aging? The Framingham Heart Study［J］.Circulation,2001,103（9）:12451249.

　　［2］孙宁玲.达标降压治疗是减少心脑血管事件的关键—ALLHAT临床试验的启迪［J］.中华心血管病杂志,2003, 31(8)：627628.

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　　［4］Ceravolo R, Maio R, Pujia A, et al. Pulse pressure and endothelial dysfunction in nevertreated hypertensive patients［J］. J Am Coll Csrdiol, 2003,41:17531758.

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　　［7］王嶶，赵冬,刘静,等.中国35～64岁人群心血管病危险因素与发病危险预测模型的前瞻性研究［J］. 中华心血管病杂志，2003，31(12)：902908.

　　［8］Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive bloodpressure lowerig and lowdose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. HOT study group［J］. Lancet, 1998, 315(9118):17551762.

　［9］张大鹏,路方红,吴虹,等.脉压对中老年急性心肌梗塞预测价值的分析研究［J］.中华心血管病杂志，2004，32(4)：368369.