心脏移植治疗老年晚期心脏病 (附4例报告)
发表时间:2009-06-18 浏览次数:876次
作者:黄雪珊,陈道中,陈良万
作者单位:福建医科大学附属协和医院心外科福建省胸心外科研究所,福建 福州 350001 【摘要】 目的 总结心脏移植治疗老年人晚期心脏病的经验。方法 4例男性晚期心脏病患者,年龄分别为60、60、62和65岁,接受心脏移植术。围手术期以达昔单抗诱导,术后三联方案预防急性排斥反应。结果 4例患者均痊愈出院,未发生并发症,生活质量良好。结论 心脏移植可为老年晚期心脏病患者提供一种更佳的治疗和康复选择,合理的免疫方案及围手术期积极防治合并症是成功的关键。
【关键词】 老年人;心脏移植;免疫抑制;并发症
近年,我国临床心脏移植迅速发展,接受移植治疗的患者绝大多数为青中年晚期心脏病患者,其近远期临床疗效较佳〔1〕。老年晚期心脏病患者由于在年龄、生理、免疫力等方面具有特殊性,以及供体短缺等现实因素的影响,一直被列为移植的禁忌证〔2〕。因此,老年人心脏移植围手术期处理方案及康复治疗方案的选择对提高其近远期疗效具有重要意义〔3〕。近2年,我们为4例老年人晚期心脏病患者实施同种异体原位心脏移植,获得满意的近远期效果,现总结经验并报道如下。
1 临床资料
11 4例老年患者术前基本情况
如表1所示。表1 4例老年患者术前基本情况
12 手术情况
异地取供心,供体均为男性脑死亡者,年龄分别为26、24、24和28岁,供、受体ABO血型一致,淋巴细胞毒交叉配合试验均小于10%,供受体体重比相差在20%以内。移植术式均为经典式,供心热缺血时间分别为8、15、10和18 min(其中例2和例3为无心跳供心),冷缺血时间分别为89、226、180和158 min。
13 免疫抑制方案
采用达昔单抗(daclizumab,赛尼哌)进行免疫诱导,术前24 h、术后12 h和第14天分别予50、25和50 mg静脉注射;术后甲泼尼龙250 mg/24 h静脉注射,48 h后改服泼尼松1 mg·kg-1·d-1;第2天开始服霉酚酸酯15 g/d,第4天开始服环孢素4 mg·kg-1·d-1,依全血浓度谷值调整服用量,第1个月在200~250 μg/L,以后控制在150~200 μg/L之间;霉酚酸酯服用1~2个月后改服硫唑嘌呤100 mg/d。泼尼松减量撤退方案:术后第4天开始每日减5~10 mg,2 w后减至01 mg·kg-1·d-1,维持2~3个月后停服。
14 观察与随访
移植心脏急性排斥反应的诊断主要依据临床表现,结合动态心肌酶谱、胸片及心脏彩超检查,无法确诊者行心内膜心肌活检。患者住院期间密切进行血常规、电解质、肾肝功能、心肌酶、血脂、环孢素血药浓度、痰培养、尿培养、胸片、心脏彩超等检查,出院6个月内上述检查每2个月1次,6个月后每3~6个月1次。
2 结果
21 移植心脏
4例患者移植后均未发生急性排斥反应,移植心脏的心室大小及舒缩功能均正常,例1和例3三尖瓣轻度返流,无二尖瓣返流或主动脉、肺动脉吻合口狭窄。例3移植后2 w出现中等量心包积液,经穿刺抽液(共600 ml)后好转;移植心脏近期及远期随访中均未发生心律失常。
22 并发症
仅例4移植后1 w痰培养为白假丝酵母菌,无明显临床症状,经治疗后痊愈;例3和例4移植后肝功能不全经阿拓莫兰等保肝治疗后好转;4例受者术后均并发高血压,主要发生在移植后10 d内,血压波动在140~200/70~140 mmHg,经口服洛活喜或加用洛汀新治疗控制血压在正常范围内;前2例患者术后均未发生癫痫发作;4例受者术前均存在高尿酸血症,例4术后好转,其余3例接受别嘌呤醇或通益风宁片治疗后得到控制。前3例术后血糖均明显升高,围手术期均以诺和灵30 R皮下注射或口服达美康治疗,控制空腹及三餐后血糖在52~72 mmol/L;例2和例3术后血浆胆固醇达120~160 mmol/L,接受饮食控制加立普妥降脂治疗后控制在50~62 mmol/L。4例受者出院后随访期间未发生与移植相关的肿瘤等其他并发症(见表2)。表2 4例患者术后恢复情况(略)
23 生活质量
4例患者术后恢复情况见表2,均恢复正常饮食、活动,胜任日常生活、家务劳动及老人协会组织的活动。本组4例患者均为退休职工,享受医疗保险,行心脏移植的住院总费用约100~150万元,自付约40~60万元,出院后医疗费用约需08~12万元/年。
3 讨论 随着人口老龄化,晚期脏器功能疾病需要进行器官移植的老年人将越来越多。老年人进行心脏移植的适应证以晚期缺血性心肌病和特发性心肌病最常见〔3〕。但作为心脏移植的特殊人群,老年人机体老化、组织结构和物质代谢发生变异,术前也多并存血管硬化疾病(如高血压、脑动脉硬化等)、慢性肺疾病、内分泌及代谢异常(如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等)等,以及由心脏疾病导致重要脏器供血不足所继发的呼吸、肝、肾等功能不全,对手术创伤等应激的耐受性较差,心脏移植后近期死亡率明显高于年轻的心脏移植受者。近几年得益于免疫抑制剂的发展和移植外科技术的改进,老年人心脏移植的成功率明显提高〔3〕。我国由于供体极度短缺,老年人心脏移植的经验较少〔1,4〕。本组4例老年人心脏移植患者术前均合并多种老年性疾病,这些合并症的处理与其他常见的心脏外科手术后处理相比并无特殊性,但需注意到移植后服用具有肝肾毒性、高血压、高血糖反应等副作用的免疫抑制剂如环孢素、泼尼松,这些合并症将可能加重或恶化,故应密切监测,早期、及时、充分地进行预防性治疗并稳定控制这些合并症;否则如高血糖和高脂血症、高尿酸血症处理不及时,可能并发难以控制的感染和加快移植物血管病的发展。植入了年轻供体心脏后的老年移植患者术后各脏器功能均恢复极快,生活质量明显提高,而且医疗费用亦在较为可承受的范围之内,这无疑给老年晚期心脏病患者提供了一种更佳的治疗和康复选择。
急性排斥反应和感染是心脏移植术后受者的主要死因,大量的研究表明老年人接受器官移植后,迟钝的免疫反应性似乎是有益的,表现为较低的免疫排斥发生率,或即便发生,其排斥反应程度亦较轻〔1〕;因此免疫抑制所需的泼尼松剂量和环孢素浓度较年轻者低。环孢素主要由肝内P450微粒体药物氧化酶代谢,老年人肝细胞萎缩,门脉和胆管周围纤维变性,肝血流量少,氧化酶活性低,故环孢素代谢率较低,易在体内蓄积,发生不良反应。这种环孢素浓度/剂量比值大的特点结合老年人特定的免疫状态,表明老年心脏移植受者应制定个体化的免疫抑制方案。基于过去在心脏移植方面的经验〔5〕,本组4例老年受者移植后免疫方案以诱导为基础,应用低剂量环孢素、低冲击剂量激素和快速减量撤退,围手术期及随访4~21个月均未发生急性排斥反应和严重感染,近远期效果较佳。恶性肿瘤是长期存活的老年心脏移植受者的主要死因,发生率明显高于年轻受者,这与老年人低免疫反应性、长期免疫抑制以及本身具有较高的癌肿发病率相关。本组4例老年受者移植后均未出现恶性肿瘤,但存活时间尚不长,还需作进一步随访。
【参考文献】 1 陈良万,吴锡阶,陈道中原位心脏移植43例〔J〕中华医学杂志,2004;84(8):6468
2 Kirklin JKRecipient evaluation and selection〔M〕In:Kirklin JKHeart transplantation〔M〕Birmingham:Churchill Livngstone,2002:198231
3 Morgan JA,John R,Weinberg AD,et alLongterm results of cardiac transplantation in patients 65 years of age and older:a comparative analysis〔J〕Ann Thorac Surg,2003; 76:19827
4 黄雪珊,陈道中,陈良万,等心脏移植围术期处理经验〔 5 黄雪珊,廖崇先,陈道中,等免疫诱导治疗预防移植心脏急性排斥反应的临床经验〔J〕中华胸心血管外科杂志,2004; 20(2):1189