心脏移植术后连续性肾脏替代治疗的护理
发表时间：2009-06-18 浏览次数：914次
作者:黄丽艳
作者单位： 214062 江苏无锡，无锡市第四人民医院（苏州大学附属四院）ICU【关键词】 心脏移植
【摘要】 总结心脏移植术后并发急性肾衰竭时在无菌层流病房进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）中的护理，认真实施精细的心理护理，严密监测生命体征，及时发现出血征象，准确记录液体出入量，严格预防感染和做好周密的管道护理，为心脏移植患者的病情变化赢得及时治疗和处理的时机。
【关键词】 心脏移植；连续性肾脏替代治疗；护理
心脏移植术后急性肾功能衰竭发生比例高，严重影响了心脏移植近期存活率［1］。我院胸心外科2000年12月～2002年12月完成了4例同种异体原位心脏移植术，手术均获成功，术后入无菌病房均发生急性肾衰竭，其中3例应用肾脏替代治疗技术，明显提高了患者的存活率，现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组3例患者中均为男性，例1，18岁，临床确诊为晚期扩张性心肌病，于2002年8月接受心脏移植。例2，18岁，临床确诊为晚期限制型心肌病，于2002年9月接受心脏移植。例3，39岁，临床确诊为晚期非梗阻型肥厚性心肌病，于2002年11月接受心脏移植。3例患者均痊愈出院，跟踪随访生活质量好。
2 护理
2.1 心理护理 心脏疾患晚期患者对疾病严重程度和手术风险都有一定的认识和了解，难免会不同程度地担心疾病预后。加上术后进入层流病房这个特殊陌生的环境和控制家属探视会造成患者产生孤独和陌生感，以及对首次接受CRRT会产生恐惧感。了解了患者的种种心理问题，我们运用心理学知识，主动与患者交谈，解释进入无菌层流病房和行CRRT的重要性，说明各种操作的目的和注意事项，及时反馈相关信息，如疾病的好转和家人的情况等，使患者消除恐惧和焦虑，树立治疗疾病的信心，以良好的状态接受治疗。
2.2 生命体征的监测 密切监测心电图及血氧饱和度和血压的变化。特别是血压的变化，其中一个原因是心脏移植术后，供心由于缺血再灌注损伤使心功能受到不同程度抑制以及术后急性排斥反应及易引起低心排［2］。另一原因是透析过程常见的由于脱水过快过多或血流速度过快而诱发和加快低血压的发生。如患者出现呼吸困难、心率加快、血压下降等异常情况，及时通知医生进行处理。
2.3 出血的观察和护理 为了防止有些患者血管栓塞或附壁血栓形成，术前进行抗凝治疗，加之许多患者左室舒张末压显著增高，医师对补充新鲜冻干血浆和凝血因子有所顾忌［2］，所以进行CRRT时比一般疾病血液透析更容易发生出血倾向。应严密监测凝血功能和ACT的变化，必要时进行低分子肝素或无肝素透析。密切观察患者面色、心率、皮肤黏膜有无出血征象，大便性状，尿色，各种引流液的颜色、量的变化，气管内分泌物的颜色性状，听诊两肺呼吸音，有无干湿音。注意神志及瞳孔，有无脑出血的倾向。
2.4 准确记录出入量 记录每小时进入的置换液和析出液的量以及补液的量，以防引起肺水肿，注意观察有无水、电解质紊乱的表现，严格控制血钾。体外循环直视心脏手术后的低血钾很常见，由于低血钾增加应激性，可诱发心律失常［3］，通过调整置换液电解质浓度，可避免血液透析时由于钾、钠等电解质急剧变化而加重对心肌的影响。
2.5 预防感染的护理 感染是导致术后死亡的首位原因。将患者安置在无菌层流病房，进入室内必须穿消毒隔离衣，换鞋，戴消毒口罩，消毒液刷手洗手。透析前后彻底消毒透析机，每班用消毒液体擦拭，表面保持清洁。各项操作严格遵守无菌原则。定时测量体温，观察穿刺局部有无红肿、压痛及分泌物，每日做白细胞计数，遵医嘱及时留取各种标本，其中包括透析用水和管路的细菌培养。
2.6 管道的护理 血管通路是患者的生命线，做好管道护理非常重要。（1）防止管道滑脱。妥善固定导管，对不能合作、不配合的患者，可适当使用约束带，必要时可根据医嘱使用镇静剂。（2）保持管道的通畅。根据病情尽量平卧或肢体伸直，否则容易造成导管打折，穿刺部位出血。采用无肝素化透析时，应每隔30min用200ml生理盐水快速冲洗一次。（3）做好大小便处理，防止污染股静脉插管部位。（4）管道保持适宜的深度。颈内静脉或锁骨下静脉保留的深度15cm。心脏移植术后心功能很不稳定，插入管道过深，很容易导致心律紊乱。（5）插管肢体严禁受压，禁止静脉穿刺输液、测血压，不穿紧袖口衣服。
3 体会
目前肾脏替代治疗被广泛应用于心脏移植术后发生急性肾衰竭的治疗中，因此，做好此类患者在CRRT中的观察和护理，促进疾病康复，提高心脏移植患者预后尤为重要。通过对本组3例患者观察和护理，充分做好心理护理，严密观察CRRT中病情变化，特别是正确判断各种并症的发生和处理是保证心脏移植术后CRRT的重要环节。
【参考文献】
1 俞娅芬，宋秀琴，游庆军.心脏移植术后连续性肾脏替代治疗的应用.中国急救医学，2004，24（12）：916-917.
2 蒋冬梅，唐春炫.心脏移植.ICU护士必读.长沙：湖南科学技术出版社，2004,349-350,354.
3 徐宏耀，吴信.婴幼儿心脏手术的监护特点.北京：人民军医出版社，2001，6，188.
