心脏移植术后免疫抑制治疗的研究与展望
发表时间：2009-06-18 浏览次数：948次
作者:孙仁娟,任坚
作者单位:214062江苏无锡苏州大学附属第四医院
【关键词】 心脏移植
心脏移植是治疗终末期心脏病的最有效方法，可明显延长患者生命，改善患者的生活质量 ［1］ 。我院心胸外科2000年12月～2002年12月完成4例心脏移植术，手术均获得成功，2例术后1周左右并发急性肾功能衰竭，现将护理体会报告如下。
1 病例资料 例1:男，29岁。临床确诊为晚期扩张型心肌病，频发多源性室性早搏，心功能IV级（NYHA），靠大剂量正性肌力药物和利尿剂维持。超声心动图示:左心扩大，左心室舒张末期内径（LVDd）68mm，重度二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，射血分数（EF）22%，肺动脉压45mmHg，术前肝、肾功能均有一定程度的损害，2000年12月8日接受心脏移植。 例2:男，18岁。临床确诊为晚期扩张型心肌病，心功能IV级（NYHA），术前有较为严重的右心功能衰竭，颜面部水肿，肝淤血及腹腔积液，同时对利尿剂已产生了一定的耐药。超声心动图示:全心室壁收缩活动普遍受抑，EF35%，少量心包积液。2002年8月5日接受心脏移植。 例3:男，18岁。临床确诊为晚期限制型心肌病，心功能IV级（NYHA），严重右心功能衰竭，B超证实大量肝淤血及大量腹腔积液，深约8～9cm，超声心动图示:EF40.3%，2002年9月12日接受心脏移植。 例4:男，39岁。临床确诊为晚期非梗阻性肥厚型心肌病，全心功能衰竭，心功能IV级（NYHA），且伴有较为严重的心律失常，活动后明显，故该患者长期以卧床休息为主。超声心动图证实各心室腔明显扩大，左室功能差，EF40%。2002年11月4日接受心脏移植。以上4例患者均采用标准原位心脏移植手术法，受体术前24h内口服环孢素A（CsA）8～10mg/（kg?d），及硫唑嘌呤2mg/（kg?d），分2次口服，术中主动脉开放后应用甲泼尼龙500mg。手术后入严格消毒的层流病房，常规心脏移植术后监护，应用少量扩血管药物、强心药物，每天行痰、血液、引流液等细菌与霉菌培养，每天摄X线胸片，行床边心脏超声检查，行淋巴细胞检测（CD3、CD4、CD8）、肝肾功能、电解质水平检查，及时调整，手术后应用CsA、泼尼松、霉酚酸酯（骁悉）三联抗排斥治疗，根据CsA血浓度调整其用量，维持CsA150～250μg/L，2周后逐渐减量。结果4例患者均顺利度过手术，例1术后心包引流管内出血较多，5h后二次开胸，结扎出血点，术后5天并发急性肾功能衰竭，连续肾脏替代治疗后无好转，凝血功能异常，表现为大量出血，存活22天。例4术后2天并发急性肾功能衰竭，动脉造影示:左侧肾功脉分支及右侧股动脉干股浅、深动脉处血栓栓塞，急诊手术取股动脉栓子，床边连续肾脏替代治疗，调整用药，20天后治愈。2例手术病人无急性排斥反应。例2随访7个月，心功能I～II级（NYHA），恢复术前活动，生活质量良好。
2 护理 2.1 心脏移植术后肾功能衰竭的预防 心脏移植术后，需持续监测有创血压、肺动脉压、中心静脉压、心排血量，监测血饱和度 ［2］ 。随时调整多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、立其丁等药物的泵入速度，加强利尿，保持CVP在15cmH 2 O以下，维持循环功能稳定。 应用利尿剂或降压药物治疗时，防止血容量锐减致使血压下降过快过低，引起肾灌注减少，诱发急性肾衰。需密切观察血压、中心静脉压。 心脏移植术后必须使用免疫抑制剂抗排斥。CsA和FK506均有肾毒性，文献指出 ［3］ ，其血液浓度的谷值与肾毒性有很大关系。因些，需要依靠监测谷值浓度作为给药依据。护理人员必须严格掌握抽取血标本的时间和方法:CsA和FK506半衰期为12h，其血液中谷浓度为服药后12h。故需每12h抽血1次，在每次服药前半小时抽血并立即送检，以获得最真实可靠的谷值浓度，以此调节剂量，使其达到最理想的治疗效果又能减少对肾脏的毒性作用。同时要严密观察有无乏力、周身不适等急性排斥反应症状，随时调节用药的剂量。 病人术中血压维持在低水平及术中出血、麻醉、体外循环、免疫抑制剂应用等，易导致病人肾功能的损害。术后留置导尿管予接输液延长管，末端置于无菌输液空瓶中，观察尿液滴速，发现少尿，先检查尿管是否通畅，观察血容量是否不足，在排除各种因素后考虑用速尿10～20mg。心脏移植术后的排尿量成人应在40ml/h以上，如少于此量，并证实有效循环血量足够时，需提醒医生注意警惕急性肾衰的发生 ［3］ 。准确记录24h出入量，保持出入平衡。准确及时抽取血标本，留取尿标本，监测血电解质、尿素氮、肌酐、尿常规、动脉血气，观察有无酸中毒及其程度，必要时行连续性静脉血液透析。 2.2 连续性静脉血液透析的护理 持续监测患者的生命体征，15～30min测1次血压，如血压下降，及时增加置换液输入量，减慢超滤率，使血压保持在正常水平，达到预期的超滤目标 ［4］ 。 因治疗中需输入大量置换液，可能导致医源性内环境紊乱，故需定期监测电解质和血糖，每小时用快速血糖仪测血糖，每输完2袋置换液测1次电解质，根据血糖、血钾、血钠水平及时调节胰岛素、电解质用量，保证内环境稳定。 在行连续性静脉血液透析的过程中应做好以下工作:（1）心理护理:接受连续性肾脏替代治疗（CRRT）的患者大多数是第一次透析，治疗时间长，可持续72h，患者往往存在紧张、恐惧的心理。因此，在治疗前要耐心细致的做好解释工作，让患者了解CRRT治疗过程在严密的监测系统下完成，以减轻患者的思想负担，积极配合治疗。（2）严密观察病情变化:采用24h心电监护，血压、脉搏、呼吸、心率每小时记录1次。（3）血管通路的护理 ［5］ :对于CRRT的患者来讲，血管通路可谓“生命线”，而需CRRT的患者大多为急诊或临时透析的患者，以深静脉双腔留置导管为主，深静脉双腔留置管最常见的并发症是感染。插管时需无菌操作，插管后采取每日更换敷料，用碘尔康棉球消毒周围皮肤及穿刺点，保持局部皮肤清洁干燥。（4）抗凝的观察与护理:CRRT是连续性体外循环，而每位患者的病情及凝血状况又有很大不同，因此抗凝剂的应用十分关键。肝素用量一般根据患者的出、凝血时间而定。（5）准确记录置换液量、滤出液量、超滤量，每班小结，24h总结保持出入平衡，入量与出量应分开记录，以一目了然，避免差错。
参考文献 1 Caner C，Chanda J.Heat transplantation.Ann Thorac Surg，2001，72:658-660.
2 赵玲，门爱民，高立红，等.1例心脏移植患者的术后监护.南方护理学报，2001，8（3）:60. 3 夏求明.现代心脏移植，北京:人民卫生出版社，1998，57-61;203-204. 4 蔡秋琴，小莲，朱丽亚.肾移植并发少尿患者应用连续性肾脏替代疗法的护理61例.实用护理杂志，2002，18（5）:16. 5 王华，刘芸，费凤仙，等.连续性静脉血滤过治疗重症胰腺炎的护理.中华护理杂志，2002，37（10）:749.
