当前位置:首页 > 文献频道 > 临床内科学 > 文献详细

《胸外科学》

心胸手术后气管切开严重并发症的预防

发表时间:2009-05-14  浏览次数:1192次

心胸手术后气管切开严重并发症的预防

马全林,邢婕,高彦昌

       【关键词】  心胸

    本文分析我科于1987年1月~2005年2月期间行气管切开术的31例病人临床资料,以探讨心胸手术后气管切开严重并发症的预防。

  1  临床资料

  31例心胸手术后气管切开的患者中,男21例,女10例,年龄35~78岁。原发病为先心病16例,风心病2例,胸外伤剖胸术后7例,食管癌术后2例,肺癌术后2例,肺大疱切除术后1例,重症肌无力1例。气管切开原因:低心排出量综合征10例,肺水肿2例,灌注肺3例,呼吸衰竭5例,气管损伤4例,排痰困难5例,上呼吸道梗阻1例,昏迷1例。并发症有:(1)纵隔感染2例;(2)气管无名动脉瘘1例;(3)呼吸道感染2例;(4)窒息1例;(5)肺不张2例;(6)颈内静脉损伤1例。

  2  讨论

  气管切开后,保证气道通畅,能够有效地改善呼吸和循环功能。但是,气管切开失去了鼻和咽喉的调控作用,使呼吸道失去天然的屏障作用,黏膜损伤,湿化不足、痰液干结滞留,吸痰等操作致病菌侵入,气管套管的摩擦与压迫,可以致一系列的并发症,影响病人预后。如何预防气管切开的并发症,以扬其长而避其短,具有非常重要的临床价值。

  2.1  纵隔感染的预防  文献报道[1]纵隔感染的死亡率高达70%,所以预防气管切开术后纵隔感染至关重要。

  2.1.1  胸骨正中切口  纵劈胸骨时尽量减少向颈部的分离,关胸时胸骨上窝彻底止血,严密缝合不留死腔。取胸骨正中切口比非正中切口纵隔感染的发生率高。本组5例纵隔感染的病例中有4例为胸骨正中切口,占80%。胸骨正中切口与气管切开的切口相距甚近,细菌容易通过气管前间隙进入前纵隔内,引起胸骨后感染。

  2.1.2  气管切开  气管切开时取高位横切口在第2~4气管软骨环处造口,减少分离,使气管前间隙与胸骨后不通。

  2.1.3  气管切开换药  气管切开病人的切口不要用油纱条,我们常用庆大霉素滴注在套管周围,每日换药3次,分泌物定期作细菌培养,雾化或湿化时用无菌塑料掩盖,以防雾珠湿化敷料或口腔分泌物等污染敷料,保持敷料干燥。气管切开创口与胸部正中切口之间用无菌塑料隔开,以免纵隔切口感染。气管内套管每日清洗消毒3次,外套管每周更换1次。

  2.2  气管无名动脉瘘预防  套管压迫、摩擦可引起无名动脉损伤,致大出血,甚至致死。

  2.2.1  切口选择  气管切开在第2~4气管软骨环造口。

  2.2.2  管的选择  最好用硅塑料管或硅橡胶管,管前端光滑,不易损伤气管黏膜和无名动脉,其次可用国产硬塑料管,前端比较光滑,无上述管道时才用内套管有接头,外套管有套囊的金属管。套管用胶皮接头和呼吸机软性连接,防止病人活动时损伤气管。

  2.2.3  正确的使用方法  套囊松紧适宜,定期放松,及时更换不同型号的套管,尽早拔管。

  2.2.4  应用镇静剂和肌松剂[2]  防止病人躁动而致气管套管损伤气管。

  2.3  呼吸道感染

  2.3.1  口腔护理  气管插管病人,每日用0.3%双氧水清洁口腔4~6次。

  2.3.2  气管切开换药  气管切开换药时注意无菌原则。

  2.3.3  吸痰无菌操作  吸痰管用0.1%呋喃西林浸泡消毒,呋喃西林液每日更换一次。吸痰时戴一次性无菌手套,或用70%酒精加1%甘油配制的消毒剂擦手,吸痰时注意无菌操作,吸痰后气管内滴入庆大霉素稀释液。吸痰要动作轻柔,进管深度适宜,既吸干净,又减少刺激,避免损伤气管黏膜。

  2.3.4  气管内雾化吸入及湿化  稀释痰液,保持气道湿润,消炎抗菌。吸入药液采用生理盐水20ml加庆大霉素8万U,α-糜蛋白酶1000U,氨茶碱0.25g,地塞米松5mg,雾化吸入,每日3~6次,每次20min。

  2.3.5  呼吸机消毒  如接有呼吸机,呼吸机管道(尤其是呼气部分)和接头,湿化器和贮水罐,每日清洗消毒一次。

  2.3.6  病室消毒  病室空气每日用0.1%过氧乙酸喷雾消毒一次,早晚用紫外线照射,定期用福尔马林蒸汽消毒病室。严格陪侍、探视制度,出入病室换鞋、戴帽子口罩。

  2.4  窒息  (1)无名动脉损伤致大出血,可致窒息[3]。(2)分泌物堵塞套管,特别在小儿,一方面因套管较细而易堵塞;另一方面小儿气管管腔狭窄,黏膜薄而富有血管,黏膜容易充血、水肿。同时纤毛运动差,易致痰液潴留,且小儿黏膜腺体发育不完善而分泌不足,特别在气管切开的情况下,可因气道干燥使分泌物变得更为粘稠而致阻塞气道。故应经常雾化、湿化、勤吸痰。(3)加强观察,及时处理。本组1例患儿,发现呼吸困难迅速查体找原因,发现痰痂堵塞内套管,及时清除,呼吸困难缓解。

  2.5  肺不张  分泌物多而粘稠;呼吸道湿化不好,吸痰不彻底;气管切开切口太低;气管套管插入过深;呼吸道出血致支气管堵塞等都可致肺不张。预防主要是加强呼吸道的湿化,反复吸痰辅助以麻醉机加压鼓肺,使肺组织均能复张。

  2.6  颈内静脉的损伤  本组1例食道癌术后并发左侧气胸,由于术前未能及时发现及时处理,气管偏向右侧。患者躁动不安,术中伤及颈内静脉。故在气管切开前应排除气胸及液胸的存在,术中认真操作,仔细辨别。

  【参考文献】

  1  贾朝相,张宝仁.心内直视手术后纵隔感染的监测与预防.中华心胸外科杂志,1990,6:68.

  2  苏鸿熙,孙衍庆.胸心血管外科危重病人监护及处理专题讲座.北京:人民卫生出版社,1987,230.

  3  朱水波,张殿堂,殷桂林,等.心胸手术后气管切开严重并发症的预防.中华胸心血管外科杂志,1997,1:46.    作者单位:032200 山西汾阳,汾阳医院

医思倍微信
医思倍移动端
医思倍小程序