糖调节受损与脑梗死患者颈动脉粥样硬化不稳定斑块的相关性研究

　　作者：朱蔚 丁美萍 王浩初 彭晓慧 作者单位：(浙江大学医学院附属第二医院神经内科，浙江 杭州 310009)

　　【摘要】 目的 观察糖调节受损与脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块不稳定性的相关性。方法 动脉粥样硬化性脑梗死患者139例，根据颈动脉彩色多普勒超声显像分为颈动脉粥样硬化不稳定斑块组60例、颈动脉粥样硬化稳定斑块组79例。所有患者均进行空腹血糖测定和糖耐量试验，结合患者颈动脉粥样硬化斑块、血脂水平和糖调节受损情况，分析糖调节受损在颈动脉粥样硬化不稳定斑块形成中的相关性。结果 颈动脉粥样硬化不稳定斑块组中糖调节受损者所占比例比颈动脉粥样硬化稳定斑块组高(P<0.05，P<0.01),其致动脉粥样硬化斑块不稳定作用与脂质代谢紊乱相关。结论 糖调节受损参与并促进颈动脉粥样硬化不稳定斑块的形成，可通过早期干预血糖调节防治脑梗死。

　　【关键词】 脑梗死;颈动脉粥样硬化不稳定斑块;糖调节受损;多普勒超声

　　脑梗死的发生与动脉粥样硬化斑块的不稳定性密切相关,不稳定的斑块易产生栓子或形成血栓而导致梗死。众所周知,糖尿病与动脉粥样硬化密切相关,而早期的血糖异常是否同样是导致动脉粥样硬化独立危险因素尚存争议〔1～3〕,本文通过对脑梗死患者进行糖耐量试验检查结果及颈动脉彩色多普勒超声显像分析，探讨早期的血糖异常与颈动脉粥样硬化斑块不稳定性的相关性，为动脉粥样硬化性脑梗死的防治提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择 动脉粥样硬化性脑梗死组：139例脑梗死患者,诊断符合第四届全国脑血管病学术会议(1995) 制定的诊断标准,经头颅CT 或MRI 检查确诊。除外椎基底动脉系统的脑梗死,排除感染、血液病和肝肾等疾病及外周血管病史,根据颈动脉B 超检查结果,分为颈动脉粥样硬化斑块组(稳定性斑块)：79例,其中男39例,女40例,年龄53～84(平均70.50±7.96)岁;颈动脉粥样硬化斑块组(不稳定性斑块)：60例, 其中男29例,女31例,年龄45～86(平均70.42±10.70)岁。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 颈动脉粥样硬化检测方法及诊断标准 用美国GE公司VIVID7全数字彩色多普勒超声诊断仪专人分别检测双侧颈总动脉、颈总动脉分叉处及颈内动脉颅外段,测量并记录颈动脉内膜中层厚度(IMT)、管壁内径、粥样硬化斑块回声强度、数量、部位等。按美国心脏协会制定的标准〔2〕，对颈动脉硬化斑块进行分型。Ⅰ～Ⅱ型：接近正常动脉壁厚度,无钙化;Ⅲ型：弥散的内膜增厚或小的斑块不伴有钙化;Ⅳ～Ⅴ型：有脂质或坏死的核心,被纤维组织围绕,可能伴有钙化;Ⅵ型：复杂斑块,存在表面的破裂、出血及血栓形成;Ⅶ型：钙化斑块;Ⅷ型：没有脂质核心的纤维斑块,可有较少钙化。其中Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ型属于稳定性斑块,Ⅳ～Ⅴ、Ⅵ型为不稳定性斑块。

　　1.2.2 糖调节受损诊断 采用强生250干式生化仪及对应试剂行空腹血糖测定和糖耐量试验：均行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，禁食10～12 h,抽空腹静脉血检测血糖水平,并检测口服75 g葡萄糖粉后2 h的血糖水平。根据血糖检查结果，按美国糖尿病协会的分类标准〔4，5〕分为：2型糖尿病：空腹血糖>7 mmol/L或餐后2 h 血糖>11.1 mmol/L;糖调节受损：其中空腹血糖受损为5.6～6.9 mmol/L，糖耐量异常为餐后2 h血糖为7.8～11.1 mmol/L，空腹血糖受损和糖耐量异常同时存在;正常对照组：空腹血糖为3.9～5.6 mmol/L，而餐后2 h 血糖<7.8 mmol/L。

　　1.2.3 血脂水平检测 检测空腹血糖时同时留取血脂血清标本，采用强生250干式生化仪及对应试剂测得甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、血浆致动脉硬化指数(AIP)(TG/HDLC 比值的对数值，AIP 可以作为LDL 颗粒直径的一个间接指标)。

　　1.3 统计学分析 运用SPSS13.0软件包进行统计分析,所有计数资料以阳性例数、构成比表示,计量资料均以x±s表示,糖尿病、糖调节受损、非糖尿病发生例数用χ2检验， 组间比较用t检验。

　　2 结 果

　　2.1 糖调节受损情况 根据OGTT试验结果，在颈动脉粥样硬化稳定斑块组中糖尿病15例(20.0%)、糖调节受损12例(15.2%);在颈动脉粥样硬化不稳定斑块组中糖尿病20例(33.3%)、糖调节受损23例(38.3%);两组比较有显著差异(均P<0.01)。

　　2.2 血脂水平比较 颈动脉粥样硬化稳定斑块组与颈动脉粥样硬化不稳定斑块组的TC、TG、LDLC、AIP有极显著差异(P<0.01)，HDLC有显著差异(P<0.05)(见表1)。颈动脉粥样硬化不稳定斑块组中糖调节受损组、糖尿病组的血脂水平与非糖尿病组相比均有显著差异(P<0.05，P<0.01)(表2)。 表1 两组血脂水平比较与颈动脉粥样硬化稳定斑块组比较：1)P<0.01，2)P<0.05表2 糖尿病、糖调节受损、非糖尿病患者血脂水平比较与非糖尿病组比较：1)P<0.05，2)P<0.01

　　3 讨 论

　　近年来脑梗死的死亡率有所下降但其致残率居高不下，虽然经积极治疗仍有75%的病人留有不同程度的残疾，存活的75%中有42%为重残，不能回归社会。

　　面对这种严峻形式，在对脑梗死积极治疗与康复的同时，更重要的是预防其发生。颈动脉粥样硬化引起颈动脉狭窄和颈动脉粥样斑块的脱落，是导致脑梗死的高危因素之一，有证据显示,颈动脉粥样硬化不稳定斑块脱落是较颈动脉狭窄更危险的因素〔6〕。本研究旨在寻找导致颈动脉粥样斑块不稳定的因素。

　　本研究显示颈动脉粥样硬化稳定斑块组中糖尿病和糖调节受损者占37.0%，糖调节受损组占15.2%;颈动脉粥样硬化不稳定斑块组中糖尿病和糖调节受损者占71.6%，糖调节受损组占38.3%，提示动脉粥样硬化不仅与糖尿病关系密切，与糖调节受损关系也很密切。研究发现颈动脉粥样硬化不稳定斑块组糖调节受损的发生率明显高于颈动脉粥样硬化稳定斑块组，提示血糖调节异常自糖调节受损阶段即可引起颈动脉的粥样硬化斑块不稳定化。糖调节受损不仅是早期动脉硬化的独立危险因素〔7〕，还参与了动脉粥样硬化斑块的形成，具有促斑块不稳定作用。

　　在受力均衡的情况下，斑块成分受到脂质代谢紊乱、慢性炎症的影响，因此脂质代谢紊乱、慢性炎症是造成斑块不稳定的两个主要因素〔8〕。糖调节受损和糖尿病患者常伴随着其他的动脉粥样硬化危险因素,如血脂异常、肥胖和高胰岛素血症〔8〕，同时伴有血糖水平的升高〔9〕、脂蛋白的氧化等,这些因子均可促进动脉粥样硬化形成和发展，导致动脉粥样硬化斑块不稳定化。本研究对两组的血脂水平进行比较，发现不稳定斑块组血脂中TC、LDLC增高明显，HDLC降低，AIP增高，与稳定斑块组比较，均有显著差异;对不稳定斑块组进行分组(非糖尿病组、糖调节异常组、糖尿病组)比较发现，糖调节异常组的脂代谢紊乱非常明显，与非糖尿病组相比尽管有显著差异，但差异不如糖尿病组明显，这与此次研究样本数小，空腹血糖受损与糖耐量异常未分组有关。尽管如此，也可认为糖调节受损时，血脂代谢紊乱，TC 和LDLC升高与高血糖及伴随的高胰岛素血症通过多环节导致的慢性炎症作用〔10，11〕共同造成了斑块不稳定。不稳定斑块组中有28.3%的患者血糖调节正常，经综合因素考虑可能与目前研究较多的基质金属蛋白、血小板活化因子、脂蛋白相关磷脂酶A2等炎症因子及高血压和脉压差对血管的外力作用相关。

　　本研究证实糖调节受损和糖尿病与动脉粥样硬化性脑梗死颈动脉粥样硬化斑块的稳定性相关。认为糖调节受损作为糖尿病的前期已经促进了颈动脉粥样硬化的发生发展，并对其硬化斑块的不稳定提供了环境条件，从而对脑梗死发生起重要作用。糖耐量试验是临床容易检测的项目，对健康体检者进行糖耐量试验检查，早期发现糖调节受损，积极进行生活指导和药物干预，弱化致动脉粥样硬化因素，减缓硬化斑块不稳定化进程，可降低动脉粥样硬化性脑梗死患者的发生率;为已发生脑梗死患者进行糖耐量试验的筛查，发现脑梗死合并糖调节受损的患者，可为实施有针对性的二级预防措施提供理论基础。

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