胸部肿瘤术后急性肺栓塞溶栓及抗凝治疗研究

作者:张雷,袁海兰,穆秋菊

      作者单位：(1.泰山医学院附属泰安医院胸外科,山东 泰安 271000 ;2.山东省煤炭泰山疗养院，山东 泰安 271000)          【摘要】  目的 探讨胸部肿瘤术后急性肺栓塞溶栓及抗凝方案的选择。方法 对我科2000年1月～2006年6月发生的术后急性肺栓塞5例进行回顾性分析及文献学习。结果 947例胸部肿瘤术后患者中发生急性肺栓塞5例（0.53%），抗凝3例，溶栓2例；5例患者治愈3例，死亡2例，死亡率40%。结论 胸部肿瘤术后急性肺栓塞可无特异性表现。但对排除了其他原因的呼吸困难、咯血等后，特别是对有晕厥者应高度重视，应及早进行肺栓塞的相关检查，及早抗凝治疗，适当放宽溶栓指征。

   【关键词】  急性肺栓塞；胸部肿瘤术后；抗凝;溶栓

   A research on thrombolysis and anticoagulation about acute

    pulmonary embolim after operation on thoracic  tumour ZHANG Lei,YUAN Hai-lan, MU Qiu-ju, SONG Zhi-qing (Taian  City  Central  Hospital，Taian 271000,  China)

    Abstract:Objective:To study the choice of thrombolysis or anticoagulation about acute pulmonary embolim after operation on thoracic  tumour.Methods: A retrospective amalysis on acute PE was conducted with patients of past-operation on thoracic tumour in our hospital for recent 5 years. Results : Acute PE was observed in 5 of 947 patients of past-operation on thoracic tumour(0.53%) . Thrombolysis was performed in 2 patients ,and anticoagulation was performed in 3 patients .2 patients of 5 cases were died and other 3 patients survived. The mortality was 40% .Conclution :Actue PTE after operation on thoracic  tumour may have no clinical features . We need to pay highly attention to these who have breath difficult or hemoptysis ,and we especially need to pay highly attention to these who have syncopy, which can not be explained by other disease. We need to give the anticoagulation to them as early as possibly, and we need to relax the indication of thrombolysis appropriatly.

    Key words:acute pulmonary embolism; the chest tumor; anticoagulant ; thrombolytic

    肺栓塞（Pulmonary embolim,PE）是外来栓子堵塞肺动脉所引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。胸部肿瘤术后肺栓塞以肺血栓性栓塞（ Pulmonary thromboembolism ,PTE）为常见。2000年1月～2006年6月，我们遇到胸部肿瘤术后PTE 5例，治愈3例，猝死2例，应引起临床的高度重视。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本科2000年1月～2006年6月共发生术后急性肺栓塞5例，其中3例为肺癌根治术后，2例为食管癌经胸根治术后。5例患者男性4例，女性1例，年龄51～69岁,平均62.5岁；5例病人中合并有高血压、冠心病2例，合并有糖尿病1例。开胸手术历时3.5～5小时，术中均未输血，术后卧床至少2天。

    1.2  临床表现  5例患者为术后第4～8天发病，其临床主要表现为病人起床活动后突感胸闷（100%）、大汗淋漓（80%）、口唇紫绀（80%）、晕厥（80%）、血压下降（80%）。少量咯血者3例，发病后全组病人均有少量胸腔积液。

    1.3  辅助检查

    1.3.1  氧饱和度监测  本组病例均出现氧饱和度降低，发病时SpO282%～93%，经面罩吸氧改善不明显。

    1.3.2  经胸二维超声心动图  5例做心脏二维超声心动图，均显示有肺动脉高压，但仅4例发现肺动脉分支中有血栓存在， 5例病人超声证实有少量胸腔积液。

    1.3.3   心电图  全组病人均有窦性心动过速，有1例病人心电图有典型的SⅠQⅢTⅢ 征，即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现Q波及T波倒置。

    1.3.4  D-二聚体检查  全组病例发病后均即查D-二聚体，结果全组病人的D-二聚体均大于600μg/L 。

    1.3.5  肺的通气/血流灌注核素扫描  5例病人中有3例做核素肺通气/血流灌注扫描，均证实有不同程度的肺的充盈缺损区，其中1例为高度疑诊次大块PTE，经核素扫描发现有9个肺段的放射性缺损，实际应为急性大块PTE，核素扫描还发现该患者双下肢深静脉有不同程度的静脉血栓栓塞。另有1例心脏二维超声心动图未发现可疑肺动脉栓子，经行肺的通气/血流灌注核素扫描，显示有4个肺段不同程度的放射性缺损，实际为次大块PTE。

    1.4  一般处理及急救措施

    1.4.1  一般处理  患者卧床休息，监护仪检测呼吸、心率、心律、血压、心电图以及血氧等变化。给与吸氧，限制静脉补液量，对疑诊PTE者需立即应用低分子肝素，床边心脏彩色超声检查，急查D-二聚体。

    1.4.2  急救措施  5例患者4例有体循环不稳、低血压，给与具有肺血管扩张和强心作用的药物：多巴胺经微量泵泵入，剂量控制在2～6?g/kg.min,有2例低氧血症经吸面罩氧不能缓解而立即气管插管、呼吸机辅助呼吸。

    1.5  溶栓治疗  5例患者中有2例猝死，2例行溶栓治疗，1例单纯行抗凝治疗。行溶栓治疗的2例患者有明显的体循环不稳、肺动脉高压，即临床上考虑为急性大块型PTE，给予尿激酶溶栓，采用2h溶栓方案即120万单位持续静脉点滴2h。溶栓前停用低分子肝素。2例溶栓治疗的病人症状很快缓解，次日复查核素肺通气/血流灌注显像，结果显示仅2个肺段的灌注稀疏区，且心脏二维超声心动图证实已无肺动脉高压。故未再行第二次溶栓，随后行抗凝治疗至病人出院。

    1.6  抗凝治疗  低分子肝素（齐征）5000IU 皮下注射，应用齐征第三天口服华发林：3mg qd ，齐征与华发林合用5天，待INR达2.5～3.0时停用齐征而单纯口服华发林。服药期间动态观察凝血系统，尤其INR，并以此调整华发林的剂量，要求病人华发林服用至少1年。

  2  结  果

    5例术后肺栓塞患者，猝死2例，治愈3例。在康复出院的3例中有1例未坚持服药, 出院后口服华发林仅1周，结果出院1月后在当地猝死；另2例随访1.5年，均未出现肺栓塞。

    3   讨  论

    引起血栓性肺栓塞（PTE）的栓子主要来源于深静脉血栓形成（DVT），PTE经常是DVT致命的并发症。高龄、肥胖、恶性肿瘤、外科手术和长期卧床均为其诱因，而这些诱因又都是胸外科常常遇到的，因此，胸外科术后病人尤其胸部肿瘤术后患者有较高的肺栓塞发生率，应引起胸外科医生的高度重视。

    肺栓塞的主要症状为：呼吸困难、发绀、胸疼、烦躁不安、咯血和晕厥。通常呼吸困难、晕厥和发绀预示患者有致命性危险；而临床上有典型肺梗死三联症者（即呼吸困难，胸痛及咯血）不足1/3［1］，肺栓塞的病人可出现少量胸腔积液，本组病人均有呼吸困难，咯血者3例，全组病人均有少量胸腔积液。

    我们所遇5例肺栓塞患者均为急性肺栓塞，目前临床上肺栓塞有急性与慢性之分，慢性肺栓塞是指较长时间血栓反复脱落堵塞肺动脉及其分支并已机化。但是，目前对慢性肺栓塞尚无明确的时间定义，有学者［2］将肺栓塞后3个月定为划分急、慢性的时间点，也有学者［3］将肺栓塞后6周定为划分急、慢性的时间点，但笔者认为这些时间点值得商酌。

    另外将肺栓塞分成不同的临床类型有利于临床制定合理的治疗方案及判断预后，胸外科术后肺栓塞常见的类型有：急性大块PTE，急性次大块PTE，急性小到中块PTE，慢性反复性PTE。急性大块PTE：肺灌注扫描显示 50%以上的肺血管无灌注，患者出现突发呼吸困难、晕厥及发绀，体动脉压过低或休克等，需升压维持。急性次大块PTE：肺灌注扫描显示 30%以上的肺血管无灌注，患者体动脉压正常，但超声心动图可见右心室扩张、活动减弱，提示患者的右心室血流动力学不稳定。急性小到中块PTE：患者主要表现为“不能解释”的呼吸困难，体动脉压及右心室大小、功能均正常。我们所遇5例肺栓塞患者中急性大块PTE者4例，急性次大块PTE者1例。

    我们主张凡胸胸部肿瘤术后病人如出现急性肺栓塞症状而疑诊急性PTE，应立即抗凝治疗，抗凝首选肝素和华发林，同时做PTE的确定诊断，确诊PTE的方法有四的方面：⑴CT肺血管造影CTPA；⑵磁共振肺血管显影MRPA；⑶核素肺通气/血流扫描；⑷肺血管造影。如确诊急性PTE，符合溶栓指征即行溶栓治疗而停止抗凝，PTE溶栓主要用于14天之内的新鲜血栓，指征［4］：⑴急性大块PTE伴休克或体循环低血压患者；⑵原有心肺疾病的基础上出现小块PTE致血流的动力学异常者；⑶伴有心功能不全的次大块PTE。病人有活动性出血则是溶栓的禁忌症。溶栓前需APTT在正常范围，因为我们抗凝选用的低分子肝素，所以不需测APTT。

    　　我们进行溶栓的2例PTE病人即为急性大块PTE并体循环低血压，该2例PTE病人分别是术后6天和8天，实属溶栓的相对禁忌，但溶栓效果理想，未出现继发出血等溶栓并发症。该2例溶栓结束后继续抗凝治疗，最后康复出院。我们认为胸部肿瘤术后病人如出现致死性PTE时，应放宽溶栓指征。

    　　抗凝治疗由肝素/低分子肝素过渡到口服华发林是比较经济的方法，华发林防止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的γ羟化激活。由于Ⅱ因子的半衰期约5天，这就要求我们在由肝素/低分子肝素过渡到口服华发林时，两者需合用5～7天。另外，华发林治疗初期由于降低蛋白C和蛋白S（抗凝蛋白）酸化使其水平下降，反而具有促血栓形成作用，因此，需长期抗凝患者治疗初期必须由肝素过度到华发林。

    　　通常口服华发林时需测PT，由于各医院测定PT的结果在很大程度上依赖于所采用的凝血活酶试剂，缺乏统一标准，因此，WHO建议采用INR（国际化标准比值），以使抗凝治疗标准化。在长期口服华发林抗凝中，服药的最佳抗凝状态是INR在2.5～3.0之间，有作者发现当口服华发林INR达3.0～4.5时，静脉栓塞症复发未见减少，而继发出血的危险高出4倍。

    　　值得一提的D-二聚体在PTE的协助诊断中有较大意义，这一点已得到大家的共识。本组病例D-二聚体也均大于600μg/L，但我们同时发现在随机检查的35例胸外科术后病人中［5］，其D-二聚体均大于正常，且19例大于494μg/L。该组随机抽查病例术后均无PTE发生。D-二聚体的敏感性高，但特异性较差，许多临床情况都可引起纤维蛋白形成与降解，如手术、肿瘤、炎症、感染及坏死等，因此，D-二聚体的检查结果在胸部肿瘤术后PTE的诊断上受到影响。

【参考文献】  ［1］ 柳志红.肺动脉栓塞［M］.北京:科学技术出版社，2004.165-166.

［2］ 白显利.慢性肺栓塞2例［J］.Youjiang Medical Journal, 2004,32(2)：198.

［3］ 章志丹，肇冬梅，穆恩，等. 急慢性肺栓塞的对比分析［J］.中国实用内科杂志，2006,26（7）：535-536.

［4］ 王辰.肺栓塞［M］.北京:人民卫生出版社，2003.296-297.

［5］ 张玉坤，高学新. D-二聚体检测在胸外科手术后肺栓塞诊断中的应用［J］.泰山医学院学报,2005,26（6）：560-561.