老年患者胸部非心脏手术的危险因素及围术期处理
发表时间：2009-05-25 浏览次数：1038次
作者:李文灿,陈崇伟,周恕
作者单位：412000 湖南株洲，株洲市一医院心胸外科 【摘要】 目的 探讨老年患者胸部非心脏手术的危险因素和围术期处理。方法 回顾性分析总结我院1997～2007年134例65岁以上老年患者胸部非心脏手术的经验。结果 术后出现并发症48例（35.82%），早期死亡8例（5.97%）。结论 老年性合并症是老年患者围术期并发症及早期死亡的危险因素（P＜0.05）。但重视加强围术期处理，仍可使大部分老年患者安全度过围术期。
【关键词】 老年人；非心脏手术；危险因素；围术期处理
随着人类平均寿命的延长及老年人对生活质量要求的提高，和心脏手术一样，老年人胸部非心脏手术数量日益增多［1］。探讨老年患者胸部非心脏手术的危险因素，并不断总结和提高老年患者胸部非心脏手术围术期处理经验，是普胸外科的重要课题。我院自1997年1月～2007年3月，共为134例65岁以上老年患者实施胸部非心脏手术，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 134例65岁以上老年患者中，男110例，女24例；年龄65～80岁，平均70.3岁，病种：肺癌78例，肺部良性病变12例，食管贲门癌20例，纵隔肿瘤8例，胸壁肿瘤4例，脓胸4例，胸部外伤8例。
1.2 手术方法 全身麻醉，双腔或单腔气管插管，肺叶切除72例，全肺切除4例，肺楔形切除8例，食管贲门切除胃代食管胸内吻合14例，颈部吻合4例，纵隔肿瘤切除8例，胸壁肿瘤切除4例，肺大疱缝扎4例，脓胸清除4例，探查手术4例，恶性肿瘤患者均同时行区域淋巴结清扫术。
1.3 资料的收集统计学处理 术后30天以内的死亡为早期死亡。并发症是指发生重要脏器功能障碍的并发症；首先将术前和术中的13个因素与临床治疗结果的关系进行单因素分析，计量资料用t检验，计数资料用卡方检验，然后进行多因素Logistic回归分析，以SPSS统计软件进行处理，P＜0.05者认为是术后早期死亡或并发症的危险因素。
2 结果
134例患者术后出现并发症48例，其中肺部感染12例，肺不张4例，低氧血症12例，心律失常2例，急性心衰4例，脑梗死、吻合口瘘各2例，并发症治疗无效早期死亡8例，与术前和术中因素相关的手术结果见表1。
单因素分析显示术前有心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和营养代谢性疾病与术后早期死亡及并发症有显著关系（P＜0.05 ），年龄、性别、胸腔积液、吸烟、手术时间对手术预后无显著影响（P＞0.05）。多因素Logistic回归分析表明老年患者衰老性合并症是围术期并发症及早期死亡的独立危险因素（P＜0.05）。 表1 术前、术中相关因素与手术后结果
3 讨论
老年患者各重要肺器功能逐渐减退，又存在一些心血管系统，呼吸系统及其他慢性疾病，病程长，体质差，免疫力低下。因此，老年患者对麻醉、手术创伤、失血、缺氧等的耐受性差，术后易诱发合并症发病或发生各种并发症［2～4］。老年人术后并发症可高达60%，死亡率可达7.81%［5］，且心肺并发症为术后主要并发症［6］。但本组病例分析显示，高龄并非开胸手术危险性的决定性因素，重要的是老年衰老性合并症，老年患者术前并发的多种疾病和重要脏器功能减退，是对老年患者开胸手术的最大威胁，故围术期加强对合并症的处理和重要脏器功能的调理，是保证老年患者手术成功、安全的重要措施。本组并发症发生率35.82%，死亡率5.97%，较文献报道明显降低。对老年患者的围术期处理，我们主要有以下体会。
3.1 慎于术前准备
3.1.1 首先重点为加强对合并症的治疗处理 使各主要脏器功能处于最佳状态，尤其术前要重视心肺功能的调整，对合并心血管系统疾病者，术前常规给予极化液，并予吸氧、扩冠、降压等治疗，心律失常者尽可能予以纠正。对合并慢支、肺气肿的病人，术前要重视和防治肺部感染，常规给予抗生素、解痉化痰、沐舒坦雾化吸入等，必要时做痰培养+药敏选择敏感抗生素，并指导有效的咳嗽锻炼和呼吸锻炼，积极改善肺功能。
3.1.2 严格手术适应证 对老年患者应严格掌握手术适应证，根据个体身体状况选择适合的治疗方法，注重患者生活质量和手术切除的可能性以及术后预期生存时间，避免盲目的手术治疗。严格术前评估，除了解客观指标肺活量（FEV）、第一秒用力肺活量（FEV1）、每分通气量（MVV）和血气分析等外，尚需直观了解患者的运动心肺功能和代偿功能，如登楼试验和憋气试验等。
3.2 严于术中处理 麻醉应平稳，麻醉过程中严密监测血氧饱和度、心率、血压，避免缺氧，低血压等情况发生。特别对高血压患者，术中不应降压过低，否则易造成冠脉灌注不足，心肌缺氧等严重并发症。
插管尽量予双腔气管插管，可使一侧肺萎陷，有利于手术操作，减少余肺损伤和术后肺水肿的发生。术中操作精细，尽量减少对肺组织、心脏的挤压，并避免损伤膈神经，膈肌等。行肺切除原则为尽可能多的保留正常肺组织，尽量避免全肺切除。食管贲门癌尽量选择一切口左开胸。注意止血彻底，严格控制出血量，术中及时补充血容量，尽量减少晶体液的应用，以减少术后低血容量及肺水肿的发生。手术操作快捷，尽量缩短手术时间，减少麻醉药物对机体的影响及长时间手术对机体的打击。并存冠心病者术中泵入硝酸甘油扩冠，并存糖尿病者术中监测血糖，升高明显者泵入胰岛素。手术时间≥4h者术中输入抗生素。术毕尽量带气管插管返ICU病房。
3.3 善于术后管理 术后常规入ICU，呼吸机辅助呼吸，严密监测心电、血氧饱和度、血压等生命体征。麻醉自然苏醒较妥，可避免药物催醒所致的患者躁动及血压、心率较大波动。患者清醒，自主呼吸恢复，血气基本正常后逐渐脱机。对肺功能欠佳的病人，术后要防治呼吸功能不全。除常规给氧、抗感染外，要予完善的镇痛，鼓励协助病人排痰。对于咳嗽无力及并发肺不张者，纤支镜吸痰是非常有效的办法。对于合并肺部感染痰量多者，应尽早行气管切开；术前合并有心血管疾患者，术后早期充分供氧十分重要，存在心律失常者要尽可能予以纠正；合并冠心病，高血压者，术后可常规予硝酸甘油泵入，以预防冠心病发作，控制血压，防止心脏负担过重诱发心衰。
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