窦性心律震荡现象与急性心肌梗死患者预后的关系及护理干预

作者:梅静,郭晓萍,李淑荣

 　　【关键词】  窦性心律震荡;心肌梗死;猝死

      室性早搏后，窦性心律先加速，随后发生窦性心律减速，这种典型的双相涨落式的变化称为窦性心律震荡（heart rate turbulence，HRT）现象。窦性HRT现象预测心肌梗死后猝死高危患者有较高的价值，且不受心功能、β受体阻滞药、室性早搏的多少等因素的影响［1］ 。因为在心血管疾病中，心肌梗死患者是发生猝死的高危人群，尤其在心肌梗死后第一年猝死的发生率最高。为提高心肌梗死患者的生存质量及存活率，寻求心肌梗死后猝死高危患者的检测方法和指标，为患者进行危险度分层，给予有效的干预性治疗和前瞻性护理，我们开展了此项研究。本文就窦性HRT现象对急性心肌梗死患者预测猝死的价值，进行回顾性分析。

　　 1 对象与方法

    1.1 对象  2003年3月～2005年3月我科通过CCU监护病房选择急性心肌梗死患者164例，剔除因房颤、无室性早搏（室早）及其他技术问题不能测量者96例，余下的68例作为研究对象。其中男性58例，女性10例，年龄66～82（70.6±5.8）岁。存活40例，死亡28例，其中心源性猝死13例，非猝死15例。

    1.2 方法  震荡初始（TO）［1］ 计算:TO（%）=［（RR1+RR2）-（RR-1+RR-2）］.（RR-1+RR-2）。式中RR1+RR2是室早代偿间期后的前2个窦性心律的RR间期均值，RR-1+RR-2是室早联律间期前的2个窦性心律的RR间期均值，每个患者测量5个室早（取自CCU监护系统留取心电图）并取均值。TO>0表示室早后初始窦性心律降速，TO<0表示室早后初始窦性心律加速。震荡斜率（TS）［1］ :测量室早后的前20个窦性心律的RR间期值，并以RR间期值为纵坐标，以RR间期序号为横坐标，绘制RR间期值的分布图，再用任意连续5个序号的窦性心律的RR值计算并做出回归线，其中正向的最大斜率为TS。TS≥2.5ms.RR时，窦性心律存在减速现象，TS<2.5ms.RR时，窦性心律不存在减速现象。

    1.3 数据整理和统计分析  对入选的患者留取心电图测量TO、TS，计算HRT现象，数据进行χ2 检验。

    2 结果

    存活组与死亡组TO、TS结果，见表1。存活组TO为（-1.56±2.60）%，死亡组TO为（0.57±4.71）%，从表1可见，存活组与非猝死组比较差异无显著意义（χ 2 =0.30，P>0. 05）;存活组与猝死组比较差异有显著意义（χ2 =4.01，P< 0.05）。表1 存活组与死亡组TO、TS结果

    3 护理干预

    3.1 评判性思维运用于心电监护中发现问题  如何精确掌握心电监护技术并从监护中发现问题，需要CCU护士具备评判性思维能力。我科急性心肌梗死病人常规都入CCU监护，做这项研究可以不增添病人额外的经济负担，HRT相当于机体的自动干扰试验，HRT的指标只是对一次室性早搏的反应，是因极弱的内源性刺激触发的反射性调节的结果，因此更加器官化和系统化，特异性更强。它简单、无创、实用、稳定并能充分反映心脏自主神经功能，使其成为心电生理研究的一个热点。护士在病情观察中发现问题，既节约时间又经济，实用性强。以往对心肌梗死病人的高危预测指标如左室射血分数、心室晚电位、心率变异等，左室射血分数需要做彩超，心率变异偏向于外环境及体外刺激而引起的系列生理性反射的变异，这都需要病人稳定以后才能做，在一定情况下给早期治疗带来困扰。但HRT本身也存在一定局限，影响HRT的因素，可直接或间接影响测量结果，需要使测量方法标准化，这就要求我们在做这些工作时必须细致、认真，思维敏捷，有一套完整的人员和设计方案，保证资料和结果的准确性，从而使这项心脏自主神经功能无创性监护手段在临床应用中发挥应有的作用，有时需与其他预测指标联合以提高敏感度、特异度，预测阳性正确值。

    3.2 窦性HRT现象预测有利于提高护理内在质量  通过CCU监护，留取心电图，不需要增加人力，不给患者增加痛苦，并且通过此项研究工作，增强了护理人员主动观察患者病情变化的积极性，提供有效的护理干预。心肌梗死患者进入CCU后，很多患者都有室性早搏，有的病情较重，不能到门诊做彩超及其他检查，我们及时留取心电图样本并计算，如果发现早搏后不存在震荡现象，说明患者病情危重，及时和家属沟通，提高警惕。例如有一例心肌梗死患者临床症状并不严重，心电监测只是偶发室早，他自己感觉没事，但我们的资料结果得出预后不好，嘱咐患者不要自己下床活动，加强监护。患者很不理解，结果在一次床边大便时，心电图突然由偶发室早变成短阵室速，当时在CCU，护士及时发现，报告医生给予及时处理，才没有造成大患。做这项研究工作，使我们护理工作进一步量化，做得更细，此项研究也进一步指导护理工作，使我们护理观察有目的、有重点，健康教育有针对性，有助于临床护士为患者提供个性化护理方案，从而提高CCU护理工作的内在质量。

    3.3 窦性HRT现象预测与心理护理有效结合，为患者提供干预性治疗  HRT的发生机制与交感神经系统的激活以及压力反射有关。在护理工作实践中，我们通过对结果的分析加强家属、患者的思想工作，尤其做好对患者的心理疏导，调节患者的心理状态，减少不利因素，使患者保持平稳心态，积极配合治疗。同时，我们及时和医生沟通，窦性HRT现象的预测，也给医疗提供有效的病情信息，有助于临床医生为患者提供有效的治疗方案，进行干预性治疗，提高患者生存质量。

    4 讨论

    猝死严重威胁人类的生命与健康，而95%的猝死归因于恶性心律失常。心肌梗死患者发生心肌缺血、缺氧、梗死，将引起各部分心室肌的不应性和传导性离散、传导速度的减慢等，这些心电的不稳定因素存在，将使室性心律失常的发生可能性大幅度增加。室性心律失常是心肌梗死患者发生心源性猝死的主要原因，如心室颤动。而室性早搏，如RonT现象以及室性心动过速是心室颤动的触发因素。所以本研究是在寻求心肌梗死后猝死高危患者的检测方法和指标，为患者进行危险度分层。本观察结果表明，猝死组与存活组比较差异有显著意义，而存活组与非猝死组比较差异无显著意义，说明室早后的窦性HRT现象减弱或消失，危险性增加。在心肌梗死患者低危组中，几乎总存在着正常窦性HRT现象，而缺乏此现象者，死亡的危险度明显增加

  ［1］ 。窦性HRT现象对心肌梗死高危患者的预测有较高的价值。总之，窦性HRT对评估急性心肌梗死患者危险程度简便、有效。HRT的可能机制是:①动 脉血压的变化:室性早搏可引起动脉压的一过性降低，而室早 代偿后第一个周期动脉压将一过性升高，窦房结动脉内压力也将随之变化。当窦房结动脉内压力下降时，一方面对窦房结自律性产生正性频率作用，另一方面引起颈动脉窦、主动脉弓及其他大动脉外膜下压力感受器兴奋（抑制性），压力感受器的兴奋经传入神经到达延髓，引起迷走中枢的兴奋性抑制，交感中枢兴奋性增高，进而使心脏交感神经兴奋性增高，心脏迷走神经兴奋性下降，使窦性心律暂时增加，而当窦房结动脉内压力上升时，则产生相反作用。②收缩时的机械牵张力对心房肌及窦房结区域也可发生直接作用，提高自律性。而当患者心脏的器质性病变严重时，心脏搏动的几何形状发生变化，感受器末端变形，交感神经和迷走神经传入的紧张性冲动远远超过正常，这种交感神经的激活状态可能造成压力反射的迟钝，使部分患者室早后的窦性HRT现象减弱或消失［2］ 。由于本文观察病例均为高龄患者，存在着较多高危因素，未能全面分析，且例数较少，对结果的评价有待进一步探讨。通过研究，窦性HRT现象是心肌梗死后病死率的预测指标，由于慢性充血性心力衰竭与急性心肌梗死患者都存在着交感神经系统的激活，都存在着心率变异性和压力反射敏感性的下降［3］ ，所以心力衰竭患者存在室性早搏，以此推广也可应用TO.TS指标预测预后及猝死危险度，此项工作正在开展。因为HRT通过反映自主神经系统功能，预测心肌梗死慢性阶段的病死率，那么它能否反映成功的再灌注治疗及心肌梗死患者由急性期向慢性期转化的过程呢?至于以上研究，尚在探索阶段，有待于今后开展多中心大样本研究予以证实。

    （本研究衷心感谢心内科齐书英博士的指导!）

    参考文献

    1 郭继鸿.窦性心律震荡现象.临床心电学杂志，2003，12（1）:49.

　　2 姜凤久，刘剑立，刘雪虹，等.窦性心律震荡对老年慢性心功能不 全患者预后的预测价值.中国老年学杂志，2004，1（24）:68-69.

    3 赵进军，赵继义，毕亚艳，等.心衰患者窦性心律震荡检测及多因素影响分析.中国实用内科杂志，2005，1（25）:47.

　　 作者单位:050082 石家庄 白求恩国际和平医院心内科