10 kg以下婴幼儿先天性心脏病外科手术后的呼吸管理
发表时间：2009-05-25 浏览次数：1016次
作者:林薇,王建明,王明海
作者单位：050031石家庄 河北省儿童医院心外科 【关键词】 婴幼儿；先天性心脏病；心脏外科手术；并发症
小年龄、低体重先天性心脏病病儿手术后呼吸道并发症直接影响手术的成功率，我院2002年1月～2005年10月共对288例体重10 kg以下先天性心脏病婴幼儿行外科手术治疗，就其术后呼吸管理报告如下。
1资料及方法
1.1 一般资料
本组288例中，男155例，女133例，占同期心外手术病例的30%；年龄50 d～36个月，平均(9.1±3.4)个月；体重3.5～10.0 kg，平均(6.4±1.2)kg，其中≤8 kg者143例；婴儿160例，幼儿128例；室间隔缺损(VSD)135例，其中120例合并肺动脉高压(PH)，房间隔缺损(ASD)18例，法洛四联征(TOF)46例，动脉导管未闭(PDA)57例，完全性肺静脉异位引流(TAPVC)、肺动脉狭窄(PS)各5例，室间隔完整型肺动脉闭锁(PA)、复杂畸形单心室合并肺动脉狭窄各4例，部分性房室间隔缺损、右室双出口(DORV)及完全性房室间隔缺损(CAVSD)各3例，主肺动脉隔缺损(APW)2例，主动脉弓缩窄、大室间隔缺损合并大动脉转位及房间隔缺损合并部分性肺静脉异位引流各1例。术前左向右分流的病儿均存在反复呼吸道感染史，紫绀型病儿口周青紫明显，均经内科治疗症状缓解或无好转。心胸比0.5～0.8，平均0.59±0.06，全组病儿均经临床查体、X线胸片、超声心动图检查确诊。
1.2 方法
均采用气管插管及静脉复合麻醉。288例中除3例单心室及2例PA行姑息性手术——双向格林术、1例DORV及1例PA行体肺分流术、1例单心室行肺动脉缩窄术外，余280例均行根治术。除57例PDA在非体外循环下结扎外，余223例均在体外循环下进行，主动脉阻断时间19～102 min，平均(47±23)min。体外循环转流55～136 min，平均(72±27)min。术后均入监护室，鼻或口插管接呼吸机辅助呼吸，通气模式采用压力限定容量控制(PRVC)，撤机时改为同步间歇指令通气(SIMV)＋压力支持(PSV)，PH重者给予NO吸入，帮助降肺动脉压力。给予心电监测，严密监测生命体征。应用血管活性药物，改善心功能，如给予多巴胺和(或)多巴酚丁胺3～8 μg/(kg·min)；米力农0.25～0.75 μg/(kg·min)；硝普钠0.5～2 μg/(kg·min)等。对病情较重的给予持续镇静及肌松剂。机械通气时间2～137 h，平均(22±6) h。
2 结果
术后30 d内，死亡20例，病死率7.1％。手术成功268例，一次拔管成功252例(94％)，16例于第一次拔管后因呼吸困难、低氧、高碳酸血症、喉头水肿等行二次插管，有9例经药物治疗和加强呼吸道护理后好转，二次拔管成功，有7例对呼吸机依赖行气管切开治疗后成功脱离呼吸机。死亡的20例中， TOF 7例，VSD+PH 8例，CAVSD 2例，DORV、TAPVC及大室间隔缺损合并大动脉转位各1例。主要死因为严重低输出量综合征(低心排)12例、严重低氧血症7例、灌注肺1例。265例病儿随访30 d～24个月，无远期死亡，心功能达I～II级，生长发育良好。
3 讨论
3.1 机械通气方式的选择
对于病情重者适当延长呼吸机辅助时间，但延长呼吸机辅助时间便增加了呼吸道并发症的危险。有研究表明，呼吸机使用每延长1 d，肺部感染增加1%［1］，故情况允许下尽早撤离呼吸机，而有效预防和控制呼吸道并发症可帮助早日脱离呼吸机［2］。我们体会，小婴儿宜选择小潮气量(8～10 ml/kg)和相对较快的呼吸频率(30～40次/min)达到足够的通气。PRVC的呼吸方式具定容、定压模式的优点，可以保证以最小的压力输送预置潮气量和每分钟通气量，在获得良好通气的同时避免损伤婴幼儿细嫩的肺组织，为小婴儿首选通气模式。
3.2 防治呼吸道并发症
由于小年龄、低体重病儿自身生理特点，全身毛细血管通透性增加及肺发育不完善，术后易出现全身水肿，胸腹腔渗液及肺内渗出所致小气道痉挛，故术后应严密注意这些情况。每日行床旁X线胸片检查，以确定气管插管位置是否合适，判断有无肺内渗出、胸腔积液、气胸、肺不张及心脏大小等。有气胸、血胸者给予胸腔穿刺，有肺不张者患侧垫高，加强拍背体疗。保持水、电解质及酸碱平衡，及时查动脉血气分析，根据血气结果调整呼吸机参数，对于合并肺动脉高压者除强调持续镇静外，尽量过度通气些，使动脉二氧化碳分压(PaCO2)保持在30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。定时拍背吸痰，避免因缺氧、代谢性酸中毒、气道压升高所致肺高压危象的发生。若因肺动脉高压出现低氧血症，可吸入NO，NO为一种强有力的肺血管扩张剂，通过激活鸟苷酸环化酶来松弛肺血管平滑肌，从而达到选择性降低肺动脉高压的目的［3］。拔管后喉头水肿者给予静脉应用糖皮质激素、茶碱类并配合应用喉头喷雾(庆大霉素+地塞米松+麻黄碱)及雾化吸入(肾上腺素+喘定)。对于拔管后呼吸困难明显、持续低氧、高碳酸血症(PaO2≤60 mmHg，PaCO2≥50 mmHg)者及时行二次插管，对呼吸机依赖者可行气管切开，气管切开后可经口腔进食，病儿舒适，逐渐减少呼吸机辅助次数至成功撤离呼吸机。
3.3 重视长期使用呼吸机患者的营养支持
足够的热量和蛋白质，可提高呼吸肌做功效应。一方面给予鼻饲奶，保护胃肠道黏膜防止应激性溃疡所致消化道出血，另一方面给予静脉高营养加强支持疗法，并预防感染。根据红细胞比积，必要时输血、血浆及白蛋白。我们体会给低体重者输入丙种球蛋白可提高机体免疫力，利于病儿康复。对于低体重病儿需监测血糖，注意保暖，防止因寒冷所致血管痉挛产生的微循环障碍。选择合适的抗生素预防感染，必要者根据血培养及痰培养结果予以调整。总之，低体重先天性心脏病病儿增加了手术及术后处理难度。但只要充分重视手术后的处理，经过努力，低体重先天性心脏病病儿术后病死率由最初的10%下降至2005年的7.1%。
【参考文献】1 Fagon Y,Chastre J，Domart Y，et al．Nosocomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical ventilation．Am Rev Rcspir Dis,1989,139：877884．
2 徐卓明，陈玲，史珍英，等．婴儿先天性心脏病的术后管理体会．中华胸心血管外科杂志，2002，18(4)：208210．
3徐卓明，苏肇伉，陈玲，等．先天性心脏病术后肺动脉高压的一氧化氮吸入治疗.中华胸心血管外科杂志，2001，17(2)：7476．
