风湿性二尖瓣狭窄对左心室舒张末容量的影响
发表时间：2009-05-25 浏览次数：1007次
作者:王云,万荣华,刘霞
宁夏医学院附属医院：胸心外科；超声心动图室，宁夏银川 750004 【关键词】 风湿性二尖瓣狭窄；左心室；舒张末容量
摘要： 目的 探讨风湿性二尖瓣狭窄患者二尖瓣瓣叶挛缩、腱索及乳头肌缩短与左心室舒张末容量的关系。方法 选取我院1990-2004年经手术及病理证实的风湿性单纯二尖瓣中度以上狭窄90例(二尖瓣组)和风湿性二尖瓣中度以上狭窄合并主动脉瓣明显返流的24例患者(联合瓣膜组)，观察两组手术前超声心动图测得的左心室舒张末容量和直径，左心室每搏量和射血分数。结果 与二尖瓣组相比，联合瓣膜组左心室舒张末期容量、直径增加[分别为(116.49±37.93)mL和(136.72±70.67)mL；(49.34±6.71)mm和(51.08±8.32)mm，P均>0.05]，射血分数减小，但差别不显著，而左心室每搏量显著增大[分别为(71.37±25.01)mL和(91.06±36.67)mL，P<0.05]。结论 长期风湿性病变引起的二尖瓣膜和瓣下结构的病理性挛缩是二尖瓣狭窄、左心室容量减小的主要原因。
关键词：风湿性二尖瓣狭窄；左心室；舒张末容量
目前普遍认为风湿性二尖瓣狭窄限制了左心室的充盈，使心排量降低，左室长期处于低负荷状态，心腔变小，室壁常有废用性萎缩[1]。但是我们在临床上发现中度以上二尖瓣狭窄，即使有明显的主动脉瓣返流，在左心室充盈不受影响的情况下，左室容量和舒张末直径也往往无明显增大，或反而减小，所以我们推测二尖瓣瓣叶纤维化、肥厚、僵硬、挛缩甚至钙化和腱索及乳头肌融合与缩短与左心室容量和舒张末直径减小有直接关系。我们通过观察经手术及病理证实的风湿性二尖瓣中度以上狭窄合并主动脉瓣明显返流患者的左心室舒张末期容量和直径的变化，并与单纯二尖瓣中度以上狭窄的相应指标比较，以期证明我们的推测。
1 材料与方法
1.1 临床资料
选取我院1990-2004年经手术(瓣膜置换)及病理证实的风湿性单纯二尖瓣中度以上狭窄90例患者(二尖瓣组)和风湿性二尖瓣中度以上狭窄合并主动脉瓣明显返流的24例患者(联合瓣膜组)。二尖瓣中度以上狭窄标准为：术中所见为风湿性病变，包括二尖瓣瓣叶纤维化、肥厚、僵硬、挛缩甚至钙化，腱索及乳头肌融合与缩短，二尖瓣呈鱼口样变；超声心动图二尖瓣瓣口面积小于1.5cm2。主动脉瓣明显返流的标准是同时具备以下两项：①超声心动图显示主动脉瓣中度以上返流；②术中证实主动脉瓣肥厚、僵硬、挛缩甚至钙化，以主动脉瓣关闭不全为主，但不排除轻度狭窄，均行主动脉瓣置换。两组二尖瓣口面积无显著差异[分别为(0.89±0.21)cm2和(0.98±0.19)cm2，P>0.05]。回顾性和前瞻性观察总结两组手术前超声心动图测得的左心室舒张末容量和直径、左心室每搏量和射血分数。使用SPSS 11.5统计软件进行数据处理。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
与二尖瓣组相比，联合瓣膜组左心室舒张末期容量(LVVED)、左心室舒张末期直径(LVDED)增加，射血分数(EF)减小，但差别不显著，而左室每搏量(SV)显著增大(表1)。
表1 二尖瓣组和联合瓣膜组左心室舒张末期容量和直径、每搏量和射血分数（略）
Table 1 LVVED, LVDED, SV and EF of the mitral and combined group
*P<0.05 vs. mitral group; LVVED: left ventricle volume of enddiastolic; LVDED: left ventricle diameter of enddiastolic; SV: strike volume; EF: ejection fraction
3 讨论
长期以来人们认为风湿性二尖瓣狭窄使左心室前负荷降低，从而导致了左心室变小，但有些权威著作尚未肯定这一点[2]。而临床上常见因重度二尖瓣狭窄行瓣膜置换后，由于主动脉瓣明显返流，除非主动脉瓣置换，否则心脏不能复苏，但往往术前左室腔并不大甚至缩小，主动脉瓣返流诊断不明确。人们一般认为这是由于重度二尖瓣狭窄时，左心室充盈量小，每搏量小，主动脉瓣返流不明显[3]；而二尖瓣置换后，每搏量增大，主动脉瓣明显返流，导致了左心室前负荷过大而引起。目前对于风湿性二尖瓣狭窄以及合并主动脉瓣明显返流的左心室舒张末期容量、直径和左心室每搏量的变化，以及两种情况下(二尖瓣组和联合瓣膜组)各参数的对比研究报道很少[4]。本研究结果显示联合瓣膜组与二尖瓣组相比，左室每搏量显著增大，相应主动脉瓣返流量应该相当显著[3]，但左心室舒张末期容量、直径的增加相当轻微[5]，与正常值[6]相似(正常左室舒张末期容量89-133mL，左室舒张末期内径36-54mm)。据此可以推测，舒张末期左心室充盈量(前负荷)对于二尖瓣狭窄时左心室舒张末期容量可能不起主要作用，而长期的风湿性二尖瓣病变，如瓣叶纤维化、肥厚、僵硬、挛缩和腱索及乳头肌融合与缩短是左心室容量和舒张末直径减小的主要原因[7]。 参考文献： [1]徐志云，张宝仁，朱家麟，等. 风心病二尖瓣狭窄合并小左心室的瓣膜替换术 [J]. 中华胸心血管外科杂志, 1997,13(1):14.
[2]Braunwald E. 心脏瓣膜病 [A]. 见: Eugene Braunwald主编. 陈灏珠 主译. 心脏病学 [M]. 第5版. 北京: 人民卫生出版社, 1999: 913975.
[3]董承琅，黄伟民. 瓣膜性心脏病 [A]. 见: 董承琅,陶寿淇, 陈灏珠主编. 陈灏珠主译. 实用 心脏病学 [M]. 第3版. 上海：上海科学技术出版社, 1993:703781.
[4]陈瑕，杨海亭，王同成，等. 50例风湿性心脏病二尖瓣狭窄左心室收缩功能的临床观察 [J]. 临床心血管病杂志,1999,15(12):539. [5]Gash AK, Carabello BA, Kent RL,et al. Left ventricular performance in patients with coexistent mitral stenosis and aortic insufficiency [J]. J Am Coll Cardiol, 1984, 3:703711.
[6]李治安主编. 临床超声影像学 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2003.
[7]Gaasch WH, Folland ED. Left ventricular function in rheumatic mitral stenosis [J]. Eur Heart J, 1991,12 (Suppl B):6669.
