维地洛与西拉普利联合应用治疗高血压合并冠心病90例疗效分析

作者 :梁小平     作者单位：西安市中心医院心血管内科，陕西 西安 710003        【摘要】  目的： 探讨卡维地洛与西拉普利联合应用对高血压合并冠心病患者心率、血压、左室重构的影响及抗心绞痛作用. 方法： 以90例高血压合并冠心病患者为研究对象，采用彩色多谱勒超声技术， 测定治疗前、后左室结构和功能，并临床观察、记录治疗前、后血压、心率的变化，心绞痛发作的次数及硝酸甘油的用量. 结果： 卡维地洛与西拉普利联合应用降血压、减慢心率、抗心绞痛、改善左室舒张功能、逆转左室肥厚等作用明显（P<0.05）. 结论：卡维地洛与西拉普利联合应用降压、抗心绞痛作用明显，且可全面阻断心室重构、改善心功能.

   【关键词】  卡维地洛 西拉普利 左室重构 冠状动脉疾病

      0  引言

    由高血压压力负荷过度所致的左室肥厚（LVH）及左室重构（LVR），常常伴有冠状动脉血流储备（CR）的减少. 因此早期发现并中断LVR已成为心血管研究的热门课题. 近几年来，国内、外此方面的研究已取得了一些进展，但迄今为止对它的机制尚未完全阐明. 因而没有一种药物可达到根治目的. 卡维地洛是一种具有非选择性β受体及α受体阻断作用的药物，具有降压、减慢心率、扩张血管等作用；西拉普利是一种具有血管保护作用的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），具有降压、扩张血管、纠正慢性充血性心力衰竭等作用. 为探讨该两种药联合应用逆转LVH、中断LVR、改善CR作用，我们通过心电、生化、超声心动、彩色多普勒技术等手段，较为系统地研究该两种药的作用机制.

    1  对象和方法

    1.1  对象  从门诊和住院的高血压（EH）合并冠心病（CAD）患者中选择完成8wk治疗并资料完整的90(男54，女36)例加以分析. 病程4～16 a；年龄44～73岁. 研究对象诊断均符合WHO诊断标准经仔细临床、实验室检查排除继发性高血压及其他器质性心脏病.

    1.2  方法  开始卡维地洛与西拉普利联合治疗前1 wk停用其他降压及抗心绞痛药. 卡维地洛用法为首剂5 mg，如无明显心动过缓或血压明显下降第2日改服10 mg，2次/d，最大维持剂量20 mg/d；西拉普利用法为首剂1.25 mg，以后根据患者血压调整药物剂量，每次递增1.25 mg/d，直到血压降低到正常及接近正常范围或达最大剂量5 mg/d. 8 wk为1疗程. 这期间，降血脂及抗血小板药（肠溶阿司匹林）继续服用，心绞痛发作时临时服用硝酸甘油缓解，并统计心绞痛次数及硝酸甘油的用量. 于治疗前、后分别按常规检查静息心电图，测心率、血压， 记录临床症状及不良反应. 同时以超声心动图、多普勒探测仪测定左室结构及功能.

    左室结构及功能测定由同一位有经验的检查者用M型彩色多普勒探测仪（美国Hp2000型）测定，探头频率25MHz，测定左室舒张末期内径（LVDd）、室间隔厚度（IVS）及左室后壁厚度（LVPW），根据Devereux公式计算左室重量指数（LVMI），男大于134 g/m2，女大于110 g/m2，为左室肥厚（LVH），根据Teichholz公式及主动脉根部血流频谱自动计算心输出量（CO）及射血分数（EF），测定二尖瓣舒张期血流速度，E峰速度（E），A峰速度（A）和A/E比值，上述结果均取3次测量的均值.

    统计学处理：计量资料以 x±s表示，治疗前、后采用配对t检验.

    2  结果

    2.1  抗心绞痛疗效  90例患者经治疗8 wk后显效54例，有效34例，无效2例，总有效率97.8%，硝酸甘油用量明显减少.

    2.2  对血压及心率的影响  经卡维地洛和西拉普利联合应用后心率由治疗前的(88±16)次/min减慢至治疗后的(70±9)次/min（P<0.01）. 收缩压（SBP）由(166±16) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),下降至(106±24) mmHg（P<0.01），舒张压由(103±11) mmHg下降至(75±21) mmHg（P<0.05）.

    2.3  对左室结构的影响  卡维地洛与西拉普利联合应用能降低室间隔厚度（IVS）及左室重量指数（LVMI），结果见表1.表1  治疗前、后左室结构变化

    2.4  对左室收缩功能及舒张功能的影响  卡维地洛与西拉普利联合应用能改善左室舒张功能(表2).表2  治疗前、后左室收缩功能及舒张功能变化aP<0.05,  bP<0.01 vs治疗前.

    2.5  不良反应  所有病例服药后未出现严重的不良反应，如需用药治疗的支气管哮喘，Ⅱ度以上的房室传导阻滞和首剂低血压反应、明显的血压降低等.

    3  讨论

    高血压合并冠心病的LVH，与高血压有关，也与局部生长激素有关，内皮素、血管紧张素、儿茶酚胺等均能刺激血管平滑肌的增殖与肥大［1］. 因此，左室肥厚的消退和逆转，改善冠状动脉循环已成为高血压合并冠心病治疗的目标.

    　　卡维地洛是近年应用于临床的第三代β受体阻滞剂之一. 它兼具α受体和β受体阻滞作用，使其对高血压的治疗更为全面. 它选择性阻滞α1, β1, β2三种受体. 阻滞α1受体以降低周围血管和容量血管阻力，起降压作用；阻滞β受体，通过调整高血压患者血液动力学和神经激素分泌异常，抑制了交感神经过度兴奋和儿茶酚胺的分泌，以降低血压；同时上调β受体，减慢了休息时和运动时的心率，降低心输出量，也使血压下降. 此外，卡维地洛尚有钙离子拮抗作用，抑制了钙离子向细胞内流，降低血压；由于双重效应，使其在抗高血压治疗中疗效更突出，尤其适合于心率偏快的高血压患者的治疗. 本组研究亦表明抗心绞痛的总有效率97.8%;心率明显下降(P<0.01);收缩压(P<0.01)舒张压(P<0.05)亦下降. 卡维地洛对患者的糖代谢、血脂代谢和肝肾功能无明显影响［2］.

    以前血液动力学异常一直被认为是心衰发生、发展的重要机制之一，目前认为神经激素细胞因子系统的长期慢性激活促进心室重构，是心功能恶化的重要因素之一. 应用β受体阻滞剂可逆转左室重构，改善心功能. 还有抗心律失常、降低猝死、抗心肌缺血的作用. Waagstein于1975年使用小剂量β肾上腺素能受体阻滞剂治疗扩心病，取得显著疗效. Swedberg等于80年代应用β1受体阻滞剂治疗扩心病所致的心衰，也取得显著疗效. 近年来，通过对心衰的病理生理进一步研究，证明心脏神经激素、受体功能失调是心衰病人心功能降低的重要因素［3］. 几个大型多中心的MERITHF, CIBISⅡ, COPERNICUS试验，使β受体阻滞剂广泛用于各种原因所致的心衰有了强有力的循证医学依据.

 卡维地洛是一种独特的具有多重作用的药物，能阻断α受体，扩张血管，降低外周血管阻力；阻滞β受体，抑制肾脏分泌肾素，阻断肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS）；无内在交感活性. 它能有效降低血压和减慢心率，因而能减少心肌的耗氧量，降低左室负荷及神经激素的活动［4］. 它还减低左室肥厚，本组研究超声心动图指标亦显示IVS变薄(P<0.05)，LVMI减轻(P<0.01). 冠心病患者因动脉粥样硬化，冠状动脉血管腔狭窄或痉挛，导致心肌缺血. 卡维地洛能抑制RAS对心脏的直接作用，降低交感神经活性使心率减慢，阻止或延缓心室重构，加之自身的扩血管作用，从而减少心肌缺血的影响［5］. 卡维地洛的抗氧化作用在抗高血压治疗中亦有优势, 这种抗氧化作用是不依赖其α和β受体阻滞作用的，而是通过其分子结构中的咔唑基因所介导的［6］. 美国卡维地洛试验，MERITHF和CIBISⅡ试验证实了β受体阻滞剂可显著降低心衰死亡率［7-9］，β受体阻滞剂降低死亡率的程度甚至超过ACEI［10-11］. 而且，β受体阻滞剂和ACEI有叠加作用，因此治疗心衰应提倡此二药的合并使用. 本组研究亦说明二药合用后A峰速度/ E峰速度治疗后较治疗前下降(P<0.01). 美国ACTIONHF和美国心衰协会的心衰指南［12-13］均强调所有左室收缩功能不全，NYHA分级Ⅱ, Ⅲ级患者应使用β受体阻滞剂（在ACEI基础上）.

    卡维地洛在高血压合并冠心病的治疗中，应注意：在ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂，地高辛也可采用；NYHA心功能Ⅳ级患者，需病情稳定，无体液潴留并体重恒定，在严密监护下使用，必须从小剂量开始，卡维地洛为3.125 mg/d；用药中严密监测心率， HR<55次/min或出现Ⅱ, Ⅲ度房室传导阻滞应减量或停用，SBP<90 mmHg也应减量或停用.

    西拉普利是具有血管保护作用的ACEI，它是慢性充血性心力衰竭的基本用药. 研究提示西拉普利对血管ACE有高度选择性和亲和力，可逆转高血压病患者血管的结构异常和功能异常，恢复内皮功能的平衡，减少动脉僵硬，减少阻力，增加血流. 西拉普利为一长效ACE抑制剂，对降压有确切疗效. 据报道西拉普利改善血脂代谢和减轻胰岛素抵抗，因此值得推广应用和研究.

    总之，卡维地洛阻断交感神经系统过度激活（去甲肾上腺素）β1受体（心肌细胞死亡；心肌肥厚；左室功能障碍）、β2受体（心律失常；猝死；低钾）、α1受体（血管收缩；心肌细胞死亡；心肌肥厚）导致的心室重构途径；西拉普利阻断RAS过度激活（AngⅡ）导致的心室重构途径. 卡维地洛与西拉普利联合应用将全面阻断高血压合并冠心病患者导致心室重构的途径，因此，卡维地洛与西拉普利联合应用亦是慢性充血性心衰患者的最佳选择，值得临床推广应用.

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