隆突成形术中呼吸、心跳骤停1例的抢救体会
发表时间：2012-12-12 浏览次数：942次
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孙 丽 吉林省肿瘤医院，吉林 长春
杨智涵 吉林省肿瘤医院，吉林 长春
英国医师Belsey于1964年首先开展隆突切除手术,早期报道隆突切除手术的死亡率高达30%～40%。对胸外科医师来说,隆突切除手术是最具挑战性的手术之一。隆突即主支气管在胸肩角平面分为左右二主支气管，其分杈处称气管杈，又称隆突。发生在隆突部位的肿瘤较少见，据文献记载上海市胸科医院20年内共手术治疗原发性气管肿瘤19例。但左右上肺肿瘤由于症状较轻发现或治疗不及时侵及隆突的患者确不少，一旦发生则引起严重后果，手术是唯一救治此病的有效方法。近年来隆突成形术在我院胸外科已有开展，收治1例肿瘤患者在手术过程中出现呼吸、心跳骤停，现将抢救体会介绍如下。
1 病例介绍
患者女，39岁。自诉胸闷、呼吸困难、咯血来我院就诊。经胸片、CT等各项检查发现病变位于右肺上叶向右主支气管、主气管及中间段气管延伸，侵及隆突。病变与肺门血管关系清晰，经各科会诊后择期手术。
手术方法和配合：手术在全身麻醉下进行，插左侧双腔管(防止插管过程损伤到肿瘤故插35号管)。麻醉顺利，手术步骤按肺叶切除术常规准备和配合，分离右上肺叶并结扎其营养血管，然后分离右肺中下叶气管周围组织、左主支气管周围组织和主气管靠近隆突部，将双腔管退回主气管内然后切断右主支气管、左主支气管，将改装后双腔管插入左主支气管内进行通气，迅速开始吻合。2 min后患者出现呼吸、心跳骤停。迅速给予胸内心脏按压，呼吸兴奋剂和升压药，5%碳酸氢钠，头部物理降温等处理，3 min后患者恢复心跳、呼吸，手术继续进行，过程顺利。
术后管理：术后管理是避免手术死亡的关键。由于手术损伤较大且主气管变短，手术结束后用角针10#线将下颌固定在胸骨处，使患者处于头低位，并防止患者苏醒期躁动。术后采取颈前屈位10～14 d，以后可稍活动，逐渐增加伸展程度。术后保持呼吸道通畅十分重要，室内空气应保持一定的湿度，可以用蒸气吸入帮助排痰。如黏液黏稠可用支气管镜帮助排痰。术后给予心电监护，吸氧、雾化吸入等胸科护理。限制输液量及速度，应用强效抗生素，加强支持疗法。
患者顺利出院。术后患者出现心功能不全，经强心、利尿等处理后好转。
2 讨论
2.1 手术适应证的选择：气管、支气管袖状切除术或成形术某些适应证的选择是为了减轻患者的痛苦和气管成形确定气管切除的长度以及肿瘤的位置。本例患者的发病部位比较特殊，且手术是唯一解决患者痛苦的办法。由于手术对患者的打击较大，术前应对患者做好心理护理及患者的术后功能训练(训练患者在颈前屈位做吸痰和进食)。术前应组织参加手术的全体医护人员进行术前讨论，对术中可能出现的问题作出充分估计，制定相应措施。进入手术室后需特别注意防止窒息意外，并配备抢救器械。
2.2 麻醉问题：气管、支气管隆突成形术对麻醉的要求高，插管位置准确无误是手术成功的关键。本患者术中进行气管内插管置换，要保证通气和气体交换，因此，手术医生和麻醉医生要密切配合，保证通气供氧，使通气换气功能接近正常，防止缺氧和二氧化碳蓄积。麻醉方法的改进与缝合技术的提高是确保成功的关键，手术患者在进入手术室麻醉前护士应做好患者的心理护理，建立通畅的静脉通路，以便术中静脉给药[1]。
2.3 心跳骤停是临床死亡的标志，但从生物学的角度来看，人体生命的基本单位细胞仍维持着微弱的生命活力，若能及时有效的抢救，人体就有存活的可能。患者出现呼吸心跳骤停的原因很多，本例患者出现呼吸、心跳骤停的原因是术中更换气管插管过程中，给患者的有效气体交换量不够而影响患者的呼吸功能，致患者长时间细胞缺氧所致。目前，我们在做这类手术时尽量从配合上减少换管时间，在缝合过程中配合默契，防止术中台上的气管插管的气囊被缝针扎漏引起通气不好，进而不能保障患者的有效通气。在人员配备上尽量用年资高、经验丰富的护理人员，做到稳、准、快，不给吻合带来一分一秒的时间浪费，加强各个环节的协调性，增加患者的有效通气。对出现呼吸、心跳骤停的患者，时间就是生命，应在第一时间内给予胸内心脏按压，同时静脉辅助心脏新三联针，抢救工作应在统一指挥下有序进行。复苏后应给予碳酸氢钠、地塞米松等药物进行支持疗法，给予冰袋头部降温，甘露醇等药物降低脑水肿，积极配合麻醉医生和手术医生进行抢救。
【参考文献】
[1]王立玉，彭龙祥，夏志敏.支气管成形术的临床应用[J].中华临床医学杂志，2005，6(3)：107.
