脑出血患者气管切开术后颈部血管破裂一例反思
发表时间：2014-09-28 浏览次数：1420次
1病例资料 男,60岁。囚突发失语、右侧肢体瘫痪9h,昏迷7h人院。9h前突发失语、右侧肢体偏瘫,7h前出现昏迷,在当地卫生院治疗(具体不详)无效到我院就诊,门诊查头颅σΓ示左侧基底核区血肿,收人院。有高血压病史6年,间断服用降压药物,血压控制不理想。查体:体温36.2℃,脉搏62/min,呼吸19/min,血压182/125mmHg。浅昏迷,评分8分,头颅无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径30mnl,对光反射灵敏,颈软。心、肺、腹未见异常⊙右侧肢体肌力Ⅲ级,肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出,复查头颅CT示左侧基底核EK血肿,出血量约硐血。人院诊断:①高血压病Ⅲ级,极高危组;②脑出血:颅内动脉瘤破裂?动静脉畸形破裂?向家属交代病情,家属要求手术治疗。完善术前准各后,急诊行左侧颞顶部骨瓣开颅、血肿清除、去骨瓣减压及气管切开术,术后予脱水、预防感染、补液、补充水电解质、镇静、控制血压等对症支持治疗,按照气管切开术后常规护理,术后2d开始鼻饲流质饮食。术后6d患者清醒,术后1Od拔出胃管,进流质饮食及硝苯地平缓释片。次日上午口服降压药物后出现剧烈呛咳,自气管切开皮肤切口处及气管套管内喷涌大量鲜血,紧急按压颈部血管止血,清理气道内血液,开通多通道补液,但出血仍凶猛,考虑为颈动脉破裂出血。抢救同时向患者家属交待病情,家属表示理解,2溢n后患者因大量失死亡。 2讨论 重型脑出血开颅术后常需气管切廾,以便于呼吸道的管理。气管切开术后由大血管糜烂破裂所致颈部继发性出血是极为严重的并发症,患者多在几分钟内死亡。 结合本例临床资料并复习相关文献,分析发生原因如下:①伤口感染;②血管解剖变异,包括甲状腺下动脉增粗变异、主动脉弓高位、无名动脉异位,如切口过低致无名动脉等大血管暴露,被气管套管摩擦损伤出血;③切口过长,颈部活动时气管套管下端易磨损气管前血管;④选用套管大小不合适,套管末端向前抵于气管前壁,使气管前壁糜烂损伤累及大血管;⑤带气囊的气管套管使用时间过长艮气囊压力过大,造成气管壁及周围组织缺血坏死,进而损伤无名动脉;⑥术后发生气管无名动脉瘘;⑦吸痰动作粗暴、吸痰管质硬等造成气管黏膜损伤。本例术后Ⅱd服药饮水后呛咳发生颈部大血管破裂出血,可能闪切口过低或七动脉弓高位、无名动脉舁位,气管套管壁与颈部大血管摩擦导致主动脉弓或无名动脉破裂出血,出血量大、压力高,儿乎尤抢救时间,与患者家属沟通后,其表示理解,未发生医疗纠纷。 临床一发生气管切开术后颈部大血管破裂,后果极为严重,鲜有抢救成功的报道,因此重在预防。顸防措施:①向患者家属交待并发症可能:气管切开术为其他手术的辅助治疗手段,手术医师往往着重强调并告知主要手术的风险,而忽视气管切开术后有可能发生的严重并发症,需向患者家属交待。②实施个体化手术方案: 根据患者的年龄、性别、体重、颈部长短、气管直径等情况选择型号合适的气管套管,认真评估、选择切口位置,避免切口位置过低。保持千术视野清楚,辨别解剖变舁,妥善处理出血血管,避免过多分离气管前筋膜,因过多分离易致气管缺血坏死、套管前脱,增加损伤大血管的概率c③加强术后护理:强调无菌操作,及时更换、消毒内套管,避免使用硬质吸痰管,吸痰动作应轻柔,掌握正确的吸痰技巧,负压适当,注意气道的湿化,定期翻身、叩背,病情改善者应及时拔出气管套管,未拔出前慎饮食及口服药物。④密切观察病情:监测患者意识、呼吸状态、血氧饱和度,注意有无剧烈咳嗽、烦躁不安及血痰等气道出血先兆,及早发现,及时处理。如发现气管套管随动脉搏动而波动时,可调整气管套管的角度或更换不同型号的气管套管,必要时更换为带气囊的气管插管。⑤适时拔管:对于长期带管的患者,根据病情尽早拔出气管套管,或选用合适的软管为宜。 [参考文献] 赵继宗. 神经外科手术精要与并发症[M].北京:北京大学医学出版社,2005.210. 吴喜,张璐. 气管切开后无名动脉气管瘘大出血死亡1例[J].中国临床神经外科杂志,2003,(03):226.doi:10.3969/j.issn.1009-153X.2003.03.051.
