外伤性脑脊液漏的诊疗分析
发表时间：2014-09-17 浏览次数：1153次
脑脊液漏是指因蛛网膜和硬脑膜同时破损,脑脊液经破损处漏出，是一种严重的有致命危险的疾病。报道外伤致颅底骨折患者脑脊液漏发生率2%~9%。我院于2008年1月～2013年1月间收治的62例外伤性脑脊液漏。现将具体情况报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料： 男38例，女24例。年龄12～56岁。其中单纯鼻漏36例，单纯耳漏16例，耳鼻漏10例。
1.2临床表现：54例外伤后即表现为耳、鼻流出血性液，渐变为清水样，有8例为外伤7~10 d后才出现有清水样液体由耳鼻漏出(延迟性脑脊液漏)。合并损伤：嗅神经损伤14例，动眼神经损伤8例，耳蜗神经损伤5例。并发症：并发颅内感染12例。
辅助检查：62例均行头颅CT平扫，有22例行四维CT颅底重建。检查发现有颅底骨折42例，颅底骨质缺损(2~5 mm)8例，疑似颅骨缺损6例。
1.3治疗方法
1.3.148例患者，初期先行保守治疗。给予平卧或半卧头部高位。勿堵塞耳鼻道。局部保持清洁消毒。给予抗炎,脱水和营养治疗。其中32例治疗后好转。16例于保守治疗4~7 d后，无自愈趋势，给予腰大池置管引流。引流后7~14 d后10例好转，6例仍有脑脊液漏，给予行延期颅底重建脑脊液漏修补术。
14例于急诊开颅手术时,同时行颅底骨折重建脑脊液漏修补术。
颅底骨折重建脑脊液漏修手术方法：脑脊液鼻漏：于损伤侧开颅,暴露颅底，术中见颅底骨折线或颅骨缺损处，给予骨蜡封闭骨折缝，或缺损，再覆盖止血纱，明胶海绵，表面用自体筋膜覆盖。如果缺损较大，给予局部钛网或自体骨片修补缺损，用自体筋膜或脑膜腱覆盖钛网。再覆盖止血纱，明胶海绵。术后有4例仍有脑脊液漏给予再次探查修补。
1.3.2脑脊液耳漏：于同侧颞下或颞枕部开颅，清除伤灶，探查中颅底骨折和漏口。一般在鼓盖，颞骨深部可探查到病灶。探查需小心避免损伤膝状神经节。乳突气房余骨蜡封闭。
2结果
62例患者中，38例保守治疗后痊愈，10例行腰大池置管引流术治疗好转，6例行腰大池置管引流加延期颅底骨折重建脑脊液漏修补术痊愈，14例急诊开颅手术并行颅底骨折重建脑脊液漏修补术，有13例痊愈，1例因颅内感染死亡。痊愈患者出院3个月随访无复发。
3讨论
3.1外伤性脑脊液漏是一种不易处理且具有潜在致命危险的疾病，其往往伴有严重脑损伤、颅底骨折、气颅等。其诊断：①外伤后出现耳、鼻有脑脊液流出，外伤初期常混有血液而不易区别,但随后会渐变淡以脑脊液为主，早期简单诊断是用流出液滴于密实棉垫，可见中心为血液而浅色脑脊液向周围扩散;②有“熊猫眼”征和/或耳后皮下淤血等颅底骨折征;③收集漏液行糖定量分析,脑脊液漏中漏液糖定量>1.7 mmol/L;④头颅高分辨率CT颅底重建,MRI等检查可发现颅底骨折，缺损或见筛窦，蝶窦，副鼻窦，乳突气房等积血、积液等表现。
外伤性脑脊液漏多因外伤后颅底骨折引起，多数可于1~2周自愈，少数迁延数周或数月。此类易并发颅内感染。需注意抗炎治疗，并积极处理鼻腔、耳道等处血痂和污垢，防止脑脊液引流受阻，加大颅内感染机会[1]。一般于保守治疗后1周无效者，行腰大池置管引流术，并积极抗炎等治疗。 腰大池引流对于颅脑损伤术后因蛛网膜下腔出血，脑脊液吸收障碍致伤口脑脊液漏或颅内感染等适用。禁忌证：高颅压，脑室系统梗阻未解除，腰部外伤，有皮肤感染者，脊柱结核治疗1~2周仍未愈者，考虑颅底骨折探查+重建+脑脊液漏修补。
3.2手术适应证：①严重的脑脊液耳鼻漏，伤口漏;②合并有脑组织漏出;③检查间颅底骨折严重,有颅底缺损>2 cm及CT四维重建见颅底骨折缝较宽的，有报道颅底骨折缝>3 mm均早期手术[2];④保守治疗及腰大池引流治疗仍未愈者。
手术方法：于冠状开颅硬膜下入路颅底重建修补，如为单侧筛窦漏，取一侧额部骨窗约6 cm×6 cm，如有双侧漏,或术中需探查对侧时，可双侧额部开骨窗,双侧额底补探查漏口,一般脑组织疝出部为漏口部位。给予推开办理疝出组织，暴露漏口，用明胶海绵,止血纱填入漏口窦腔，然后骨蜡封闭漏口和骨折缝，再覆盖止血纱和明胶海绵，用颞肌筋膜或脑膜补片贴敷患处(注意有多个漏口的存在，仔细探查，不遗漏漏口)。
也有报道行眉弓切口眶上锁孔修补术，其手术切口小，出血少，并发症少，术后疤痕小，更美观。但因为暴露少，不利于术中探查，以忽略微小漏口，对复杂骨折致脑脊液漏，多发漏，双侧漏的处理较困难。刘伟国等[3]报道，冠状开颅与眉弓切口眶上锁孔修补术，两者在疗效上无明显差异。
3.3漏口定位：依据血性脑脊液流出部位，CT脑创伤位置，副鼻窦，筛窦，乳突气房积血等情况预判漏口位置。条件允许的可颅底四维重建,了解颅底骨折细节,明确颅底情况。有报道MRI-T2动态观察脑脊液经漏口流入鼻旁窦形成的长T2高信号漏迹进行漏口定位，手术探查完全符合[4]。脑池造影术与高分辨率CT结合定位漏口探查，需小心避免损伤膝状神经节。 我院用四维CT重建定位漏口、骨折，结果满意。
4参考文献
[1]葛群兰.重型颅脑损伤合并脑脊液漏患者的处理体会[J].吉林医学,2011,32(20):4238.
[2]刘凤强,芮奕峰,杨守玉,等.一期手术治疗前额凹陷前颅底粉碎性骨折并脑脊液鼻漏[J].浙江创伤外科,2002,9(4):218.
[3]刘伟国,赵元元,李谷,等.外伤性脑脊液鼻漏的手术治疗(附27例分析)[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(9):387.
[4]梅文忠,林志雄,方哲明,等.MRI-T2加权像在脑脊液鼻漏中的应用[J].中华神经外科杂志,2008,9(9):686.
[收稿日期：2013-10-28编校：陈伟/郑英善]
