喉罩通气在颅内动脉瘤介入术中的作用观察

近年来,随着微创技术的快速发展,颅内动脉瘤的介人治疗已广泛开展,手术操作需要定位准确,操作精细,要求患者绝对无体动,通常需要全身麻醉来配合手术操作:由于该手术采用经皮穿刺微创技术,疼痛刺激相对较轻,故麻醉需要较深的镇静、适度镇痛与肌肉松弛[1]。传统的气管内插管所需的麻醉深度较深,对血流动力学影响较大,特别是在拔管期刺激直接影响患者围术期的安全。因此,此类手术的麻醉方法各受关注。喉罩通气是介于面罩和气管插管之间一种维持气道通气的装置,操作简单,呼吸道损伤小,应激反应轻,对循环系统影响轻微,可选择性用于不同手术全身麻醉的通气[2]。现将本院神经外科择期实施颅内动脉瘤血管手术患者40例的麻醉效果报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料  选择2009年6月至2012年6月本院神经外科择期实施颅内动脉瘤血管内治疗手术患者40例,随机分成喉罩全身麻醉为喉罩组20例,其中,男12例,女8例,年龄40~69岁;气管插管全身麻醉为插管组20例,其中,男9例,女11例,年龄40~69岁。ASA分级Ⅱ~Ⅲ级,术前无意识障碍、严重高血压、冠心病及肝肾功能障碍者,同时排除张口困难、有反流误吸因素的患者。

1.2  麻醉方法  两组患者术前均禁食禁饮6~8h,人室后,开放静脉通路,并静脉给予盐酸戊乙奎醚注射液0.02mg/kg,经桡动脉穿刺置管行有创平均动脉压(MAP)监测。两组患者前额用75%乙醇脱脂干燥,粘贴脑电双频指数(BIS)电极,连接美国PHILIP监护仪(MP60)BIS模块,待患者安静后记录基础BIS值。同时监测心电图(ECG),脉搏血氧饱和度(SPO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。麻醉诱导:咪唑安定0.05mg/kg,芬太尼2~4ug/kg,丙泊酚l~l.5mg/kg,顺式阿曲库铵0.15mg/kg,面罩辅助通气5min后,喉罩组置人喉罩(50kg以下选用3#,50kg以上选用4#);插管组经喉镜明视下插人加强型气管导管。麻醉机行机械控制呼吸,调节呼吸参数使PETCO2在30~40mmHg。麻醉维持:丙泊酚靶控输注(TCI)初始血浆靶浓度设定为3.0ug/mL,使患者BIS值控制在45~55[3]。若BIS值小于45,TCI以0.1ug/mL递减;BIS值大于55,TCI以0.1ug/mL递增;BIS值小于迮0,靶控输注暂时停止,BIS值大于60,TCI以0.5ug/mL递增,瑞芬太尼血浆靶浓度3ng/mL,顺式阿曲库铵2~3ug/(kg·min),术中根据BIS值及生命体征调节麻醉药物用量,术毕前5min停用顺式阿曲库铵,术毕停用瑞芬太尼和丙泊酚。

1.3  记录观察指标  记录两组患者麻醉诱导前(Tl)、插管(罩)即刻(T2)、插管(罩)后3min(T3)、拔管(罩)即刻(T1)、拔管(罩)后3min(T5)的心率(HR)、MAP、SpO2、PETCO2。记录两组患者丙泊酚、瑞芬太尼用量、苏醒时间和拔管后呛咳、躁动、恶心呕吐、咽部不适等并发症。

1.4  统计学处理  应用SPSS12.0软件进行统计学数据分析,计量资料以x±s表示,组间比较采用x2检验和t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

两组患者术中麻醉用药情况、单位标准化计量、血流动力学比较,T2、T3、T4、T5时点的MAP及拔管后并发症见表1~3。

3  讨论

颅内动脉瘤的介人治疗是一项新发展起来的微创技术,血压波动是导致围术期动脉瘤体破裂的主要诱因,因而维持血流动力学的稳定是麻醉的基本要求[4]。理想的颅内动脉瘤介人手术麻醉不但要求循环及呼吸稳定、麻醉平稳,还要求充分的镇静、适度镇痛与肌肉松弛。因此,整个手术是需要麻醉医师来协助完成,通常需要全身麻醉,控制呼吸[5]。

传统的麻醉方法多采用气管内插管全身麻醉,多数患者在喉镜置人时有一过性心动过速和高血压,对于已有心脑血管疾病的患者来说,即使短时间的心动过速和高血压都可以引起心肌缺血、心律失常、颅内压增高,特别是对于颅脑血管瘤的患者来说,剧烈的血流动力学反应会导致灾难性后果[6]。喉罩是安置于上呼吸道的一种人工气道,在临床屮的应用也越来越广泛,与传统的气管内插管全身麻醉相比,由于喉罩对咽喉刺激轻微,插人喉罩时不需要暴露声闸,不会造成喉与气管感受器反射,所需的麻醉深度比气管插管浅,对防止和避免全身性应激反应较气管插管显著降低或完全避免,减少r患者术后咽喉疼痛、水肿等并发症[7]。麻醉苏醒拔出喉罩时,对咽部刺激小,无呛咳反应,有效降低了反流误吸、呼吸抑制及心脑血管意外事件发生风险[8]。本研究表明,喉罩在置人、拔除以及术中维持时对血流动力学影响小,术中无CO2蓄积,在维持BIS值45~55的麻醉深度下,喉罩组麻醉用药量明显减少;其次,喉罩组呼吸恢复迅速,麻醉苏醒快,麻醉后并发症少。

BIS监测是目前临床麻醉深度监测的最常用方法[9],用BIS监测指导调整麻醉药物输注速度,既保证了手术过程中合适的麻醉深度,同时可以预防麻醉过深导致的血流动力学波动[10]。BIS值在45~55可确保消除患者麻醉中不良的回忆和记忆反应,能够较好地维持成人外科手术麻醉深度[11]。在没有BIS监测的情况下麻醉药物具体用量还是依靠对体征和血流动力学参数的观察来调整,具有一定的盲目性[12-13]。

综上所述,在BIS指导下,TCI输注丙泊酚、瑞芬太尼喉罩通气全身麻醉对于颅内动脉瘤介入治疗手术的患者,具有麻醉平稳、苏醒快、并发症少、血流动力学稳定、麻醉用药量少等优点。但是需要指出的是,对于术中动脉瘤破裂、介人治疗失败出现昏迷的患者需要更换喉罩,行气管内插管,防止误吸,便于下一步治疗。

4  参考文献:

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