脑外伤长期昏迷患者促醒治疗
发表时间：2014-01-21 浏览次数：990次
临床上将脑外伤后持续昏迷＞1个月界定为脑外伤长期昏迷或称植物人[1]。在我国，系脑外伤引起长期昏迷患者每年以10万人的速度递增，给国家和患者家庭带来沉重的负担。近年来，随着临床对脑外伤致长期昏迷研究的深入，在治疗和护理上取得了一些有益经验，实践证明经过前期及时抢救和后续护理干预，脑外伤后长期昏迷患者是可以促醒的。选择48例脑外伤长期昏迷患者作为研究对象，探讨长期昏迷患者临床治疗方法及效果，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选择2009年～2011年我院脑外科收治的48例脑外伤长期昏迷患者，均经颅脑CT检查或手术病理确诊。男27例，女21例，年龄21～50岁，平均38.4岁。损伤原因：坠跌伤12例，车祸25例，钝器致伤4例，其他7例。损伤类型：脑挫裂伤伴脑实质内血肿27例，颅内血肿5例，硬脑膜下血肿9例。经多方询问患者受伤前智力、心理状态均无异常，全部符合国内临床关于长期昏迷（植物人）诊断标准。
1.2 治疗方法：术前对患者行头颅CT、MRI影像学检查，了解颅内病变及脑干损伤情况；选用脑电功率谱进行脑电生理学检查。依据上述检查结果进行初期的抢救治疗。全部病例行气管切开术，对5例颅内血肿患者给予颅内血肿清除术，对开放性脑外伤者行外伤清创术，对合并其他外伤的给予相应的手术处理。对脑电生理学检查为原发性或继发性脑干损伤者在进行确定性处理后，早期给予亚低温治疗，以帮助患者度过昏迷急性期。
1.3 整体护理：①心理护理，多数患者在经历一次巨大意外，大脑皮层高级功能恢复过程中发觉自身满目创伤，又几近瘫痪，往往会产生悲观失望情绪，加重昏迷发生。因此依据患者年龄、文化层次等进行针对性的心理干预，调动其求生欲望，树立生活的信息；同时加强对患者家属心理护理技巧的指导，使护理人员、家属形成合力，也有利于发挥家属对患者的精神支柱作用。 ②加强对患者记忆唤起训练，患者清醒后记忆力开始恢复，此时远期记忆力最先恢复，因此着重安排患者家属给患者讲述过去的事情，尤其是一些激动人心的故事。此外，还选取容易唤起记忆的过去照片让患者看，家属从旁进行引导式提醒。③感官及语言康复训练，适当运用针灸、电刺激。对浅昏迷状态患者进行感官刺激，如呼唤其名字方式使其大脑接受刺激，促进大脑功能恢复；对清醒后患者指导其看图，教其说话，鼓励其独立看报、看电视。④肢体功能恢复训练，同样给予一定的针灸和电刺激。定时对患者进行按摩，并指导患者家属配合按摩，确保患者肢体每天都得到足够被动运动，保持关节灵活性，防止肌肉萎缩。鼓励患者独立行走，形成主动运动意识。
2 结果
经颅内CT、MRI和脑电生理学术后检查结果。48例患者中39例成功促醒，昏迷期30 d～36个月，平均102 d， 促醒率为 81.3%，其中3个月内促醒23例，包括2个月内15例，3个月8例；3 个月以上促醒16例，包括4个月7例，6个月3例，12个月、24个月各2例，36个月1例。39例成功促醒患者随访表现。11例恢复自主学习或工作，20例生活自理，8例仍需他人照料。详见表1。
3 讨论
关于严重颅脑损伤致长期昏迷的研究，国内外大多数学者认为其实质是脑干上行网状激活系统神经轴突损伤所致。从神经学上看，意识包含意识内容及意识开关系统，意识开关系统可以激活皮质，并使之维持兴奋，促使意识处于觉醒状态。而意识内容也即大脑皮质高级活动。如果意识内容和意识开关系统两者其中任何一种受到损伤，意识就会发生障碍，这可解释为脑外伤后长期昏迷的发生机制[2]。
脑外伤多由车祸、高空坠落等高能量撞击所致，因此严重脑外伤致长期昏迷患者能幸存实属不易，临床促苏醒治疗应坚持以下原则：①整体治疗；②脑保护治疗；长期昏迷状态患者神经细胞多存在脑代谢紊乱、自由基增多、缺血缺氧等病理改变，因此治疗时应早期使用营养药物保护脑神经细胞，避免其进一步受损；③确保呼吸道畅通；④防止感染。昏迷者抵抗力下降，极易发生肺部、尿道感染等，故选择广谱抗生素来预防感染。随着对脑外伤致长期昏迷临床研究深入，一些帮助促醒的药物也不多增多，如胆碱能激动剂、儿茶酚胺激动剂等经临床验证有效。此外，电刺激、超声波、按摩及辅助性的音乐疗法等均逐渐应用于长期昏迷患者临床治疗，作为辅助性手段可促使最终实现综合治疗效果，建议临床对此作进一步研究完善。
4 参考文献
[1] 徐如祥,肖 华.现代临床昏迷学[J].北京:军事医学科学出版社, 2008:172.
[2] 李 飞,张 弘,翟洪建,等.51例昏迷患者的促醒临床观察[J].西南国防医药,2010,17(5):63.
[收稿日期：2013-02-07 编校：苏建东]
