370例颅脑损伤所致精神障碍司法鉴定调查分析
发表时间：2014-01-06 浏览次数：873次
要】 目的 探讨精神疾病司法鉴定中颅脑损伤所致精神障碍的临床特征及相关问题。方法 根据中国精神障碍诊断标准--Ⅲ—R和神经外科GCS评分把370例颅脑损伤所致精神障碍鉴定案例分为重型(A组);中型(B组)及轻型(C组)颅脑损伤，将社会功能受损状况及亲属提供被鉴定人情况同精神检查和社会调查进行对照分析。结果 轻、中度颅脑损伤所致精神障碍以器质性神经症样综合征最多见。重度颅脑损伤所致精神障碍中以智能损害综合症为多。三组间有显著性差异(P<0.01)。结论 在精神疾病司法鉴定中，不同严重程度的颅脑损伤所致的精神障碍有不同的临床学特征。对此，我们应予以重视，提高司法鉴定采信度。
【关键词】 颅脑损伤所致精神障碍 司法鉴定 调查分析
近年来，人们对精神健康和依法维护自身的合法权益越发关注。同时因颅脑损伤所致的精神障碍需要进行司法精神医学鉴定的案例也明显增多[1 ，2]。由于颅脑损伤的性质和严重程度各不相同，加上涉及刑事、民事案件和伤残等级的评定、赔偿等问题，如何在精神疾病司法鉴定中正确理解和处理以上问题，本文将对此相关问题进行分析和探讨。
1.对象和方法
1.1研究对象 我院司法鉴定所2006年8月至2012年12月按法定程序鉴定，资料完整的370例精神病司法鉴定案例，均为道路交通事故致颅脑所致精神障碍。本组均有综合医院诊断和治疗，并进行过头颅CT或MR检查，且在伤后6个月之内鉴定，委托鉴定目的为被鉴定人精神状态、智力状态及与外伤的因果关系。
1.2.方法
1.2.1 研究分组 本研究根据患者当时的GCS评分分组，以GCS=8分的重型颅脑损伤174例为A组，9—12分的中型颅脑损伤104例为B组，13—15分的轻型颅脑损伤92例为C组。
1.2.2 精神障碍的诊断标准和分类及研究方法 精神障碍的诊断以中国精神障碍的分类与诊断标准——Ⅲ—R中脑器质性精神障碍的标准为依据，在本研究中，被诊断为颅脑损伤所致的精神障碍包括：智能损害综合症，人格改变，遗忘综合症，精神病性症状，情感障碍，癔症样综合征，神经症样综合症，本研究中部分颅脑损伤后有癫痫出现，增加“外伤性癫痫”的诊断，司法鉴定人按半定式精神检查方法对其精神状态进行面对面评估，用中国修订韦氏智力测试进行智能评估。
1.2.3 统计分析 全部数据经SPSS10.0统计软件处理，计量资料用T检验，计数资料用x2检验。
2. 结果
2.1 一般人口等资料 A、B、C三组的平均年龄分别为(33.5±14.0)岁，(39.5±14.2)岁，(35.4±13.7)岁。三组间无显著性差异(t=1.918，p=0.152)，三组职业(工人、农民和无业)在三组中分别占58.2%;48.5%;46.7%(x2=6.808 p=0.558)。
2.2 中国修订韦氏智力测试检测 370例被鉴定人中疑有智能损害的289例完成了韦氏智力测试。其中总智商值IQ在69以下共 219 例，其中：50-69 75例，35-49 26例，34以下有17 例。轻中度智能损害各占智能损害的46.2%，重度智能损害仅占7.7%。智力正常者81例，低于平常智力水平IQ70-90者70例，低于平常智力水平者在智力测验时，有些被鉴定人有不合作现象。通过沟通使变得合作、配合。
2.3 三组精神障碍的诊断比较 370例按CCMD-Ⅲ的标准，A、B、C 三组精神障碍的诊断结果如表1.在 93 例 轻度和104例中度颅脑损伤者中，器质性神经症样综合症最多见，分别占本组精神障碍诊断构成比的90%和45.5%；173例重度颅脑损伤者以器质性智能 损害所见比例最大（40%）。三组间有显著差异。（x2=123.0 p=0.000）.
三组间比较，经x2检验， P<0.001
2.4 被鉴定人家属提供情况存在片面性，这对被鉴定人精神损伤程度评定的客观性造成影响。把被鉴定人亲属提供的精神障碍病史和社会功能受损状况与小组精神检查、社会调查做对照分析后发现：被鉴定人家属所提供的情况均有不同程度的片面性和夸大现象。主要是过分描述被鉴定人精神障碍和社会功能受损的严重性。此外，被鉴定人在精神检查时对精神检查有不合作现象。
3.讨论
由于研究对照、病例来源、诊断标准的不同，颅脑损伤后精神障碍的发生率精神障碍的类型各项报道不一[1]。本文资料显示 370例颅脑损伤的被鉴定人均遗留有不同类型和程度的精神障碍，这比文献[2]报道的6%-77%比例高得多。颅脑损伤后精神障碍的发生机制仍不明确，器质性学说认为，颅脑损伤破坏了脑的正常的组织结构生理生化功能，从而直接导致精神活动和功能的紊乱[3]。
在本研究中，排在诊断前四位的分别是器质性神经症样综合症，器质性智能损害，器质性人格改变，器质性精神病性症状，分别占全部诊断的 41.5%，2.0%，17.8%及10.2%。分组分析后发现：器质性神经症样综合症主要是由轻度和中度颅脑损伤所引起，尤其是轻度颅脑损伤症，他们当中90%的被鉴定人被诊断为器质性神经症样综合症，占全部诊断的55.1%。器质性智能损害和器质性精神病性症状者主要出现在重度颅脑损伤组中，他们分别占诊断的84.6%和75.0%。被鉴定人躯体状况，主要表现头疼、头晕、无力，记忆力下降，饮食差等症状群。
在此项调查中，亲属所提供的病史和精神症状及社会功能受损的严重程度与鉴定小组精神检查和社会调查不相一致，有夸大被鉴定人社会功能受损水平现象。我们对此不能偏听偏信一方的意见，要考虑被鉴定人心理影响及各证人的不同时间不同场合和观察角度。被鉴定人有不合作的做法，大部分不能按要求完成心理测评，还有的被鉴定人及家属存在“因病获益”“病情越重，获益越大”的心理[4]。因而，在当前精神病学诊断中尚缺乏以生物学指标为基础的诊断“金标准”，精神病学仍处于临床现象学描述这一诊断水平状态下，在精神检查或是残疾鉴定中，被鉴定人往往受到利益的驱动，这使得问题复杂化，鉴定难度增大。为尽可能使鉴定结论科学、准确和接近客观事实真相，详细的检查和社会学调查是一个必不可少，行之有效的手段。另外，还应进一步完成司法精神病鉴定体制，提高鉴定质量，适应当前法律形式对鉴定工作的严格要求，向社会及司法部门宣传司法精神病的知识，使全国的司法鉴定工作纳入法治的科学的轨道。这就要求我们不仅需要良好的临床精神病学基本功，还需要扎实的神经科学、临床心理学、神经生理学等专业知识技能。从而在实施这类鉴定时，更好的解决遇到的普通临床精神科和一般司法鉴定中所没有遇到过的新问题和新困难[5].
总之，司法鉴定中精神损伤的评定是一项较为复杂的工作，需要对各类精神疾病的损伤等级等相关问题，制定统一的行业标准，唯有如此，司法精神病学的鉴定工作会更加客观化、系统化、规范化和科学化，才能提高出具的司法精神医学鉴定书采信率，真正的服务于法律。
参 考 文 献
[1] 伊其忠，王俊英,王丽萍等.新疆地区10年精神疾病司法鉴定回顾性对照研究.中国神经精神疾病杂志，2004,30(6)：431.
[2]林欣,韩臣柏，孙娟等.2000-2007年司法精神病鉴定案例的分析.中华精神科杂志，2008,33(4)：243.
[3]万海涛，徐涛，宋霞等.急性闭合性颅脑损伤康复早期精神障碍分析，中国神经精神疾病杂志，2001,27(1)：47.
[4]伊其忠,王俊英,陈强等.司法鉴定中不同程度颅脑损伤所致精神障碍的临床特征对照研究.中华神经精神科杂志.2005，245-246.
[5]马宁祥，胡珍玉，茅颖芳等.颅脑损伤精神伤残鉴定中对不同委托人的具体处理体会.第十二届全国司法精神病学学术会议论文等，2011,335-336.
