脊髓型颈椎病手术方法的选择和临床疗效观察

作者：柳嘉，贺西京，张莉，李浩鹏，王栋，徐思越，兰宾尚，吕惠茹   

作者单位：西安交通大学医学院第二附属医院：1. 骨二科；2. 消化内科，陕西西安 710004

 【摘要】  　　目的 探讨脊髓型颈椎病(CSM)手术治疗的方法、手术方式的选择、影响手术疗效的因素和手术的并发症情况。方法 收集40例近几年在我院进行手术治疗的CSM患者的临床资料，应用JOA评分法对手术前、后的脊髓功能进行评分并计算其改善率和优良率；分析病程、患者年龄、病情程度及不同术式与改善率的关系。结果 77.5%(31/40)的患者进行了前路手术，手术的改善率为(67.21±14.08)%，优良率为90.3%；17.5%(7/40)的患者进行了后路手术，手术的改善率为(64.03±7.07)%，优良率为100%，前路和后路手术的改善率无显著差别；仅有5%(2/40)的患者进行了前后路联合手术，改善率为66.7%，优良率为100%。不同年龄与病程的患者的改善率无显著性差异；随着病情的加重，改善率和优良率均下降，其中病情中度组与重度组的改善率有显著性差别(P<0.05)。结论 合理选择手术方法可以提高CSM患者的JOA评分，获得较高的改善率与优良率，减少并发症的发生；病情是影响手术预后的主要因素。

【关键词】  脊髓型颈椎病 JOA评分 前路手术 后路手术 手术疗效

　　The selection of surgical approaches for cervical spondyloticmyelopathy and the analysis of the therapeutic effects

　　Liu Jia, He Xijing, Zhang Li, Li Haopeng, Wang Dong,Xu Siyue, Lan Binshang, Lü Huiru

　　(the Second Affiliated Hospital, Medical School of Xian Jiaotong University:1. the Second Department of Orthopaedics; 2. Department of Gastroenterology, Xian 710004, China)

　　ABSTRACT: Objective  To explore the surgical treatments of cervical spondylotic myelopathy (CSM) and the selection of the different operation methods and the factors that influence the effects of operations. Methods  We collected the clinical data of the patients who underwent the surgical treatments in our department in recent years. We scored the functions of spinal cord before and after the operations with JOA scale and calculated the improvement rate and fineness rate. Then we analyzed the relationships between the course of disease, age of patients, severity of disease, type of operation and the corresponding improvement rate. Results  77.5% patients (31/40) underwent anterior approach operation, with an average improvement rate of (67.21±14.08)% and the fineness rate of 90.3%. 17.5% patients (7/40) underwent posterior approach operation, with an average improvement rate of (64.03±7.07)% and the fineness rate of 100%. The improvement rate had no significant difference in the two types of operations mentioned above. Only 2 patients (5%) underwent anterior and posterior approach combined operation, and the improvement rate and fineness rate were 66.7% and 100%, respectively. No significant differences were found in the development rates of different age groups and disease course groups. The fineness rate and improvement rate decreased with the development of disease. The significant differences in improvement rates between the moderate and serious groups were identified. Conclusion  The JOA score can be improved by applying the appropriate operation methods and the high improvement and fineness rates can be achieved at the same time. The complications can be decreased, too. The severity of disease is the main factor that affects the therapeutic effects of operations.

　KEY WORDS: cervical spondylotic myelopathy; JOA score; anterior approach operation; posterior approach operation; effect of operation

　　脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy, CSM)约占颈椎病的10%-15%，症状严重，且多隐匿起病，易误诊为其他疾患而延误治疗时机。该病保守治疗效果不佳，往往需要手术治疗［1］。因此，探讨本病手术治疗的方法、术式及其影响因素对手术的疗效有重要意义。本文就2003年8月到2005年8月在我科行手术治疗的40例脊髓型颈椎病患者的手术效果分析如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　40名进行手术治疗的CSM患者，男性27例，女性13例，年龄33-70岁，平均52岁；病程1个月-10年，平均23个月。

　　1.2  临床表现

　　87%的患者出现四肢和躯干的麻木和疼痛；70%的患者出现下肢乏力、走路不稳，其中最严重的患者完全不能行走，肌力检查仅有2级；34%出现上肢乏力、持物困难；28%存在排便困难。查体显示：82%的患者出现浅感觉减退；91%肌力减退；87%肌张力增强；53%浅反射(包括腹壁反射和提睾反射)减弱；67%深反射(包括上下肢的腱反射以及髌阵挛、踝阵挛)增强或亢进；89% Hoffmann征阳性；86% Babinski征阳性。

　　所有患者均行常规X线片及颈椎MRI或CT检查，主要表现为颈椎生理曲度变直甚至反曲，颈椎退行性增生，即椎体前后缘唇样改变，骨赘形成，椎间盘突出，向后超越相邻椎体后缘，后纵韧带骨化，黄韧带肥厚，椎管前后径变窄，脊髓受压变性。

　　1.3  手术方法

　　1.3.1  前路手术

　　采用次全椎体切除植骨内固定术。手术要点如下：采用气管插管全身麻醉或者颈丛阻滞麻醉。麻醉成功后，患者取仰卧位，采用颈前横切口，依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，钝锐结合分离至椎前间隙，显露出颈椎体和椎间盘前方。C型臂X线透视定位后，分别用环钻、髓核钳取除椎体上下椎间盘组织，并用小椎板咬骨钳咬除椎体前方部分，直到充分切除压迫脊髓的病变椎体、上下椎间盘和后纵韧带，将脊髓前方的压迫病变彻底切除。从髂骨切取三面皮质骨并修剪成形，嵌入椎间隙，颈前路钢板固定上、下椎体与植骨块。

　　1.3.2  后路手术

　　采用后路单开门椎管成形术。手术时采用全身麻醉，并行气管插管。患者取俯卧位，取颈后正中纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜、项韧带，钝锐结合剥离两侧椎板附着的竖脊肌，暴露出两侧椎间关节。咬除病变节段健侧椎板外缘外层皮质骨，保留椎管内侧皮质骨作门轴，咬除运动障碍严重的患侧椎板外缘全层骨质，在C2-C3及C7-T1处切断棘间韧带，把门页向门轴侧打开40°-60°(1.0-1.5 cm宽)，在每一棘突根部打孔穿10号丝线缝扎在门轴侧的关节囊壁上以防止“关门”，显露的脊髓用明胶海绵(或脂肪片)覆盖防止术后黏连。患有颈椎不稳的椎体在关节突处予以侧块钢板固定和门轴侧椎板、关节突后方植骨。

　　1.3.3  前后路联合手术

　　我们对1例患者实施了一期后前路椎管减压植骨内固定术。即全身麻醉后，先行后路椎板减压，并用两块颈椎后路钛板作侧块固定；再行前路椎体次全切除植骨内固定术。还有1例患者实施了前后路二期颈椎减压植骨内固定术，即先行前路次全椎体切除植骨内固定术，前路手术3个月后再行后路单开门椎管成形并内固定术。

　　1.4  手术疗效的测评标准

　　采用日本矫形外科协会(JOA)17分法脊髓功能判定标准进行疗效测评。术后改善率=(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)×100%。改善率≥75%为优，50%-74%为良，25%-49%为可，<25%为差［2］。病情标准为：重度(0-8分)多为3个或4个以上节段病变常伴有OPLL，中度(9-12分)和轻度(13-16分)多为两个或两个以下节段病变［3］。

　　1.5  统计学处理

　　在患者术前及术后1-3个月进行JOA评分，计算出优良率与改善率。以上参数均以均数±标准差(±s)表示，应用SPSS13.0统计软件对结果进行统计分析，以 P<0.05有统计学意义。手术方式、患者年龄和疗效的关系采用独立样本t检验，患者病程、病情和疗效的关系采用一维方差分析。

　　2  结 果

　　2.1  手术方式与疗效的关系

　　77.5%(31/40)的患者进行前路手术；17.5%(7/40)的患者进行后路手术。前、后路手术术后JOA评分均较术前显著提高(P<0.05)，获得了较高的改善率与优良率，但两种手术入路的改善率无显著差别。前后路联合手术仅有2例(5%)，术后JOA评分较术前明显提高，但因病例数过少不宜进行统计分析(表1)。表1  不同术式与疗效的关系（略）

　　2.2  病程与疗效之间的关系

　　不同病程患者的手术改善率无统计学差别(表2)。表2  CSM患者病程与疗效的关系（略）

　　2.3  年龄和疗效之间的关系

　　不同年龄组的改善率无显著性差别(表3)。表3  CSM患者年龄与疗效的关系（略）

　　2.4  病情与疗效之间的关系

　　从数值上看，随着病情的加重，患者手术后的优良率和改善率逐步下降，病情中度的患者与病情重度患者的改善率有显著性差别(P<0.05, 表4)。表4  CSM患者病情与疗效的关系（略）

　　3  讨论

　　3.1  手术方法的选择

　　3.1.1  手术入路的选择  　　Epstein等［4-5］认为当病变为1-2个节段时，如果病变从前方压迫，首选前路减压；当病变波及3个或4个以上节段，尤其合并发育性椎管狭窄时，则首选后路减压。在本组病例中，对多节段病变的患者，均次全切除病变最严重的颈椎椎体，切除相邻的椎间盘和椎体后缘增生的骨赘，患者术后病情均得到明显缓解。因此，我们认为随着前路手术技术及内固定材料的发展，3个或4个以上节段的CSM也可首选前路手术。对黄韧带肥厚骨化，后纵韧带骨化，椎管狭窄的患者，我们同大多数学者一样赞成后路手术，至于采用单开门还是双开门手术，则和术者的习惯和经验有关。对合并椎管狭窄的CSM患者，如同时有多节段明显椎间盘退行变，广泛性后纵韧带钙化或骨赘增生，或节段性颈椎不稳，许多国内学者［6-8］认为应行一期或二期前后路联合手术，亦有学者认为单纯行前路或后路一种手术即可使脊髓压迫得到缓解。我们发现对于此类患者，如单纯行前路手术，在经过一段缓解期后，患者会再次出现脊髓压迫症状。因此，我们认为对此类患者宜行前后路联合手术，以彻底减压。

　　3.1.2  手术时机的选择

　　Kadanka等［9］认为轻到中度的CSM患者，保守和手术治疗的效果无显著差异。贾连顺等［10］认为在起病后3-6个月是最佳手术时机，Koyanagi和Lesoin等［11-12］提出起病6-12月内手术效果最好，杨克勤［13］认为病程尽量不要超过2年。而在本组病例中，我们发现不同病程的患者，手术效果无显著性差异，对一些病程较长，已经丧失所谓的最佳手术时机的患者，进行手术治疗，仍能获得较好疗效。因此，我们认为，对CSM患者不应划定一个绝对的手术治疗时机，对一些病程较长的患者，仍应首选手术治疗。

　　3.1.3  前路手术减压范围的确定

　　在前路术中应该采用单节段还是多节段减压及融合，目前存在一定争议。王煜巍［14］认为只减压1-2节受压严重的节段，而不考虑临近的退变与压迫倾向的节段，会使临近节段活动增加，退变加速，产生新的不稳定与压迫。然而，Capen和Coffin等［15-16］均观察到约有60%的前路手术患者于融合节段上、下端出现明显退行性变，且认为融合节段的多少直接影响着退变的程度。在本组病例中，我们对多节段病变的患者选择病变最严重的节段进行手术，术后患者的症状均明显改善。因此，我们认为手术范围的判定应慎重，随意扩大手术范围、增加融合节段会造成颈椎运动功能的丧失，并且增加手术创伤，加速临近节段退行性变。

　3.1.4  椎间融合器及内固定系统的应用

　　陈飞等［17］发现应用TFC加自体植骨的方法，融合器沉降和椎间隙狭窄的发生率高，多节段更甚。汪仁焕等［18］认为采用BAK融合器植入融合可以避免自体髂骨移植时植骨块塌陷、下沉情况的发生和植骨块脱出、骨不连等问题出现。Emey等［19］认为应用颈椎钢板会直接或间接影响手术近期和远期疗效。在本组病例中，所有前路手术均采用了单纯自体髂骨植骨(三面皮质骨)，并未应用椎间融合器，配合内固定的使用，无1例患者术后出现植骨块移位，植骨融合率达100%；后路手术中，4例合并颈椎不稳定的患者也应用了内固定钢板，并在单开门手术中将游离的椎板用丝线固定于钢板上，既稳定了颈椎，又避免了“关门”现象的发生。我们的实践证明，自体髂骨植骨仍应作为首选；在进行前路手术时，应鼓励内固定的使用；后路手术中对一些适宜的病例也应使用内固定器械，以促进愈合，减少并发症。

　　3.2  影响手术疗效的因素

　　在本次研究中，我们发现无论是前路、后路或前后路联合手术，均可以使患者的JOA评分得到显著提高，前、后路手术的改善率并无显著性差异，可以看出手术入路并不是影响手术效果的主要因素，关键是要根据患者的具体情况选用不同的手术方法。不同病程与年龄的患者手术后的改善率也没有显著差别。然而，随着病情程度的加重，手术的改善率和优良率下降，中度组与重度组的改善率有显著性差别，可见病情是影响手术效果的主要因素，与患者的预后有着密切的联系。

　　3.3  手术并发症的防治

　　在前路手术中有1例患者1枚螺钉打入椎间隙，但随诊后患者无神经根及脊髓损伤，钢板无断裂移位，故未予以特殊处理，仍定期观察；有3例患者出现髂部供骨区症状，表现为供骨区疼痛、麻木，症状严重者需口服解热镇痛药物，上述症状最长持续半年；有2例患者出现咽部症状，表现为咽部不适，吞咽疼痛，持续3-4 d后自行缓解。后路手术中有1例患者出现颈部轴性症状，表现为颈、肩和背部轻微疼痛、酸胀，易疲劳，休息后一般可缓解。在我们的研究中，无脊髓或神经根损伤、脑脊液漏、食管瘘、喉上神经及喉返神经损伤、术后颈部血肿、植骨部愈合伴假关节形成、手术伤口液化感染等［20-21］较严重的并发症的发生。笔者感觉术前结合患者的临床表现仔细阅读颈部CT或MRI摄片，制定详细的手术方案，术中注意手术操作的细致与轻柔，避免暴力牵拉等动作，术后仔细观察病情加以适当的术后处理可以减少和避免并发症的发生。

【参考文献】  　　［1］李家顺，贾连顺. 颈椎外科学 ［M］. 上海：上海科学技术出版社, 2004:1-58,521-554.

　　［2］金大地. 现代脊柱外科手术学 ［M］. 第2版. 北京：人民军医出版社, 2001:386-387.

　　［3］日本骨科学会. 颈部脊椎症性脊髓症治疗成绩判定基准 ［J］. 日本整形外科学会杂志, 1975, 99:1-2.

　　［4］Epstein N. Posterior approaches in the management of cervical spondylosis and ossification of the posterior longitudinal ligament ［J］.Surg Neurol, 2002, 58(3-4):194-207.

　　［5］Geck MJ, Eismont FJ. Surgical options for the treatment of cervical spondylotic myelopathy ［J］. Orthop Clin North Am, 2002, 33(2):329-348.

　　［6］许卫兵，吕刚，贾连顺，等. 多节段颈椎病前路两种手术方式探讨 ［J］. 脊柱外科杂志, 2005, 3(3):170-172.

　　［7］王义生，翟福英，王利民，等. 颈椎疾病前后路手术的选择与并发症的防治 ［J］. 中国矫形外科杂志, 2004, 12(21):1611-1614.

　　［8］王春萍，翟明玉，孙琳. 一期前后路联合手术治疗背髓型颈椎病36例 ［J］. 郑州大学学报(医学版), 2008, 43(4):830-831.

　　［9］Kadanka Z, Mares M, Bednanik J, et al. Approaches to spondylotic cervical myelopathy: conservative versus surgical results in a 3-year follow-up study ［J］. Spine, 2002, 27(20):2205-2210.　［10］贾连顺. 颈椎病的手术现状 ［J］. 实用医学杂志, 2005, 14:337-338.

　　［11］Koyanagi T, Hirabayashi K, Satomi K, et al. Predictability of operative results of cervical compression myelopathy based on preoperative computed tomographic myelography ［J］. Spine, 1993, 18(14):1958-1963.

　　［12］Lesoin F, Bouasakao N, Clarisse J, et al. esults of surgical treatment of radiculomyelopathy caused by cervical arthrosis based on 1000 operations ［J］. Surg Neurol, 1985, 23(4):350-355.

　　［13］杨克勤. 脊柱疾患的临床与研究 ［M］. 第一版, 北京：人民卫生出版社, 1993:573-575.

　　［14］王煜巍，党耕町. 脊髓型颈椎病的影像观察与手术选择 ［J］. 中华骨科杂志, 1999, 19(2):124-125.

　　［15］Capen DA, Garland DE, Waters RL. Surgical stabilization of the cervical spine. A comparative analysis of anterior and posterior spine fusions ［J］. Clin Orthop Relat Res, 1985, 196:229-237.

　　［16］Goffin J, van Loon J, van Calenbergh F, et al. Long-term results after anterior cervical fusion and osteosynthetic stabilization for fractures and/or dislocations of the cervical spine ［J］. J Spinal Disord, 1995, 8(6):500-508.

　　［17］陈飞，吕国华，卢畅. 不同融合方法在颈椎病前路手术中的应用 ［J］. 湖南医科大学学报, 2003, 28(5):513-516.

　　［18］汪仁焕，陈维善，陈其昕. 颈前路环锯减压BAK植入融合术式评价 ［J］. 中国骨伤, 2002, 15(3):135-138.

　　［19］Emery SE, Fisher JR, Bohlman HH. Three-level anterior cervical discectomy and fusion: radiographic and clinical results ［J］. Spine, 1997, 22(22):2622-2624.

　　［20］陈雄生，贾连顺，曹师锋，等. 颈椎前路手术的并发症 ［J］. 中华骨科杂志, 2003, 23(11):644-649.

　　［21］Wang JC, McDonough PW, Kanim LE, et al. Increased fusion rates with cervical plating for three level anterior cervical discectomy and fusion ［J］. Spine, 2001, 26(6):643-646.