喉癌手术治疗46例临床分析

作者：钟红   

作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈肿瘤外科， 新疆乌鲁木齐830011

【摘要】  目的：探讨喉癌手术治疗的方法与喉功能重建疗效分析。方法：对1995～2007年收治的46例喉癌患者进行手术治疗。声门上型癌13例中Ⅰ期1例，Ⅱ期 4例，Ⅲ期6例，Ⅳ期2例。声门型癌33例中Ⅰ期10例，Ⅱ期 8例，Ⅲ期15例。根据不同病变情况采用相应的手术方式。结果：喉部分切除术占全部手术病例的73.9％（34/46 ），喉部分切除术的拔管率为76.5 ％（26/34），23例Ⅲ、Ⅳ期患者中喉部分切除术11例（47.8％）。全部患者恢复经口进食，喉部分切除患者均恢复发音。46例喉癌患者3年生存率为79.6％，5年生存率为70.2％。Ⅲ、Ⅳ期喉部分切除患者的3年生存率为73.5％，5年生存率为66.2％，Ⅲ、Ⅳ期全喉切除术患者的3年生存率为80.4％，5年生存率为68.6％,差异无统计学意义（P>0.05）。结论：晚期喉癌保留喉功能是可行的，熟练掌握、择优采用各种修复方法可提高喉功能保留率。

【关键词】  喉癌 不同分型 手术治疗

　　Clinic research on surgical management of laryngeal cancer

　　ZHONG  Hong, MA Bin-lin,  GENG Zhong-li, et al

　　(Department of the Breast and Head-neck Surgical Oncology, Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

　　Abstract： Objective： To explore the surgical methods for larynngeal cancer and long-term effects of larygectomy. Methods： 46 cases of laryngeal cancer at different stages, including 13 cases of supraglottic cancer, 33 cases of glottic cancer, underwent operation of different kinds from 1995~2007. Postoperative radiotherapy was given to those with poorly differentiated squamous carcinoma or with metastasis of cervical lymph nodes. The effects of operation, especially that on the preservation of laryngeal function was analyzed.  Results： Partial laryngectomy was performed on 34 of the 46 cases (73.9%) and 11 of the 23 cases at stages  Ⅲ  and  Ⅳ (47.8%).  The decannulation rate was 76.5% in the cases undergoing partial laryngectomy.  The nasal feeding tube was removed and peroral feeding was recovered in all patients.  All cases undergoing partial larynectomy succeeded in phonation.  The overall 3-year survival rate was 79.6% and the overall 5-year survival rate was 70.2%. For the cases with laryngeal cancer at stages  Ⅲ  and   Ⅳ,  the 3-year survival rate among those undergoing partial larygectomy was 73.5% not significantly different from that among those cases undergoing total laryngectomy (80.4%, P>0.05):  the 5-year survival rate was 66.2% among those undergoing paitial laryngectomy and was 68.6% among those undergoing totals laryngectomy (P>0.05). Conclusion： The rate of laryngectomy is rather high in this group. It is possible to preserve the laryngeal function without compromising the remote survival rate.  The prerequisite for the preservation of laryngeal function is to master and choose the proper renovation methods.

　　Key words：laryngeal neoplasms; type;  surgical management

　　随着头颈肿瘤外科的发展及对喉癌局部扩展规律认识的不断深入，各种保留喉功能的根治性手术正逐渐取代过去传统的全喉切除术。由于多数喉癌患者愈后较好，术后生存期较长，因而喉功能保留重建手术对喉癌患者意义尤为重要。我院1995～2007年对46例喉癌患者采用各型保留喉功能手术，取得了一定的疗效，现报道如下。

1资料和方法

　　1.1一般资料喉癌患者46例，男性45例，女性1例，年龄35～76岁，平均56.2岁。按1997年UICC分期：声门上型癌 （13 例）：Ⅰ期（T1 N0）1例，Ⅱ期（T2 N0）4 例，Ⅲ期6例（T3 N1M0  4例，T3 N1M1  2例），Ⅳ期（T4 N1M0）2例。声门型癌（33例）：Ⅰ期 10 例，Ⅱ期8 例，Ⅲ期15 例。

　　1.2治疗方法

　　1.2.1单纯手术46例患者中全喉切除12例，喉部分切除34例，其中垂直部分喉切除10例，额侧垂直部分喉切除16例，水平部分喉切除8例。颈清扫27例（单侧颈清扫21例，双侧颈清扫6例），其中全喉切除加颈清扫12例（声门上癌4例，声门型癌8例），部分喉切除加颈清扫15例（声门上癌9例，声门型癌6例）。喉部分切除喉腔修复方法：采用双蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣9例，甲状软骨膜肌瓣17例，会厌下移修复喉前壁8例。

　　1.2.2综合治疗对颈淋巴结有转移、切缘有残留者术后行放射治疗。声门上癌及T3型声门癌术后均给予放射治疗。

　　2结果

　　2.1喉功能及淋巴结转移情况喉部分切除术34例中有26例拔除气管套管，拔管率为76.5％（26/34）。9例声门上型患者术后有不同程度呛咳，经3~6个月吞咽功能锻炼，误咽均缓解。喉部分切除患者均有不同程度发音功能，未出现喉腔闭索发音失败，但有5例术后出现局部复发，复发率为14.7％（5/34）。术后病理证实10例有淋巴结转移，声门上癌转移率为53.8％（7/13），声门癌转移癌为21.4％（3/14）。

　　2.2生存情况本组40例完成随访，失访6例以死亡计算，用寿命表法统计。全部喉癌患者3年生存率为79.6％，5年生存率为70.2％。Ⅲ、Ⅳ期喉部分切除患者的3年生存率为73.5％，5年生存率为66.2％，Ⅲ、Ⅳ期全喉切除术患者的3年生存率为80.4％，5年生存期为68.6％,差异无统计学意义。40例中死亡9例，其中1例死于脑溢血，1例死因不详，7例死于复发转移（3例3年后肺内转移，2例5年后全身转移，2例5年后死于肝转移）。

　　3讨论

　　保留喉功能的各种部分喉切除术得到了越来越普遍的应用。保留喉功能的部分喉切除手术，可以取得与全喉切除相同的生存率，包括垂直部分喉、扩大垂直部分喉、声门上1/4喉、水平部分喉、3/4部分喉、环状软骨上次全喉、声门水平部分喉、近全喉切除及环咽吻合术等。我院建院以来已开展了不少喉癌手术，但2000年以前以全喉切除手术较多（包括T3型喉癌），2000年以来逐渐开展了保留喉功能的部分喉切除手术，包括喉垂直部分喉切除、额侧垂直部分喉切除、声门上水平部分喉、跨声门型喉癌会厌下拉水平部分喉切除术，取得了一定的临床经验。国内报道喉癌部分喉切除术的比例为83.4％，晚期喉癌（Ⅲ、Ⅳ期）为66.6％［1］，本组病例喉部分切除占全部手术病例的73.9％（34/46），Ⅲ、Ⅳ期喉癌的保喉手术比例为47.8％（11/23），晚期喉癌（Ⅲ、Ⅳ期）的保喉比例明显低于有关报道。       喉功能保留手术的关键在于手术方法选择得当，必须在直视瘤体保证安全边界的情况下，尽可能保留正常的喉组织，我们认为应从以下6个方面着手：（1）术者在术前必须亲自行纤维或电子喉镜检查，具体了解病变范围。（2）选择合适的手术入路，对于声门上型喉癌，从健侧咽侧入喉比较合适，声门型及声门下型，从环甲膜入路则合适，这样容易看清肿瘤全貌，即可安全切除瘤体，又尽可能保护健康的喉组织。（3）术中行各切缘快速冰冻切片检查，保证切缘的干净。（4）掌握熟练的手术技巧，切除肿瘤时还应注意充分利用肿瘤天然屏障，如杓状软骨、前联合键、弹性膜、甲状软骨、环状软骨，以及各分区交界处的解剖屏障，在这些区域切除肿瘤时，安全边界可适当缩小［1］。环状软骨板、甲状软骨板后部，杓状软骨、会厌、胸骨舌骨肌是术后喉功能重建中可利用的支架。（5）择优选择合适的修复方法。肿瘤切除后根据残喉状态，决定是否保留喉功能及如何重建喉功能，甲状软骨板后部及杓状软骨是喉侧壁重建的良好支架，如得以保留，则可以两者为支架。另外，充分利用会厌修复喉前壁的缺损，适用于声门癌及声门下癌，因会厌有软骨及粘膜，既可修复对称性缺损也可修复不对称性缺损，经松解后的会厌可下移直接与环状软骨或第一气管环吻合，修复喉前壁的缺损［2］。本组会厌下拉修复喉前壁8例声门型喉癌6例为跨声门型，术后均拔除套管，有3例短期有误咽症状，但经过3～6个月吞咽锻炼，误咽均缓解。（6）喉部分切除术的评价应包括肿瘤治疗效果(即生存率)和喉功能恢复两个方面，而喉功能涉及呼吸、吞咽和发音。从长远考虑，在力保高生存率、低复发率的基础上，对于生活质量的要求依次为呼吸第一、吞咽第二、发音第三，本组3年生存率为82.6％，5年生存率为70.2％， 与国内资料基本相近［3～4］。除外术后死亡病例，拔管率为76.5％，且大多在术后11～20 d内完成。本组术后短期误咽9例，经3～6个月吞咽功能锻炼，误咽均缓解。34例部分喉切除患者一经拔除气管套管，均恢复不同程度发音，近距离交谈没有障碍，不影响工作和生活。本组术后复发率为14.7％（5/34），与有关文献报道［5,6］相似。喉癌患者最终的主要死亡原因是颈淋巴结转移或肺转移。因此喉癌患者是否常规行颈淋巴结清除术是临床上面临的实际问题。但是到目前为止，对如何选择适应证仍存在着不同的意见。本组颈清扫27例，其中单侧颈清扫21例，双侧颈清扫6例，术后病理证实10例有淋巴结转移，声门上癌转移率为53.8％（7/13），声门癌转移癌为21.4％（3/14），可以看出声门上型癌转移率较高，与文献报道［1，7］一致,。术后是否放疗应视癌肿切除得完全与否及肿瘤分化程度而定，目前喉癌的治疗主张手术加放疗［8］，但本组5例因转移而死亡的病人术后均未能施行放疗（主要原因为经济困难），提示声门上型癌应在术后6周常规加根治量放疗。

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