腮腺肿瘤术后面神经功能损伤的多因素分析

作者：耿中利, 马斌林, 任光辉， 李洪涛， 董朝   

作者单位：新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科, 新疆乌鲁木齐830011  【摘要】  　　目的：探讨腮腺肿瘤术后面神经功能损伤的发生率与手术方式、面神经解剖方式、病变性质、肿瘤位置以及手术次数等关系。方法：对本院2001年3月～2007年7月手术治疗的264例腮腺区病损患者的临床资料进行回顾性分析。结果: 264例患者中有127例（占48%）术后出现面神经功能损伤。行浅叶及肿瘤切除手术比行全叶及肿瘤切除手术损伤面神经的概率低。良性肿瘤术后面神经损伤的机会较恶性肿瘤低，多次手术较首次手术发生损伤面神经的概率低，耳前、下颌骨后侧较耳后及耳下发生损伤面神经的概率高，良性病损术后多为暂时性面神经损伤；恶性病损，由于采用切除受累神经分支术式，术后面神经损伤多为永久性的。结论：面神经受损的危险性与手术切除范围、面神经解剖方式、病理性质、肿瘤位置及手术的次数等是密切相关的。

【关键词】  面神经；功能损伤；腮腺肿瘤；手术

　　An analysis of factors for facial nerve paralysis after surgical treatment for  parotid tumour

　　GENG Zhongli, MA Binlin,  REN Guanghui， et al

　　(Department of Breast,  Head and Neck   Surgical Oncology, Affiliated Tumour Hospital,  Xinjiang Medical University, Urumqi 830011, China)

　　Abstract: Objective:  To explore the relationship between the rate of facial nerve paralysis and the parotid anatomy methods, different surgical methods, pathological diagnosis, the place that tumor lies and the operation time. Methods: The records of 428 patients with  parotid tumours, who were treated from March 2001 to July 2007 at our department, were retrospectively analysed. Results: One hundred and twentyseven  cases of  them complicated with facial nerve paralysis and were about 48%. There were higher rate with facial nerve paralysis in totalparotidectomy than segmentary parotidectomy or superficial parotidectomy. Higher rate in benign tumor than in malignant tumor. Higher rate in several times than in first time. Higher rate in tumor before auris and behind mandble than that behind and under auris. Facial nerve paralysis were often temporary in benigon tumor, but were forever in malignancy because tumor invaded facial nerve. Conclusion: There were closely relationship between facial nerve paralysis and operation, the parotid anatomy methods, different surgical methods, pathology  diagnosis, the tumor  location and the operation times.

　　Key words:  facial nerve;　paralysis;  parotid tumour;　operation

　　腮腺肿瘤是头颈部常见肿瘤，约占涎腺肿瘤的80%,其治疗方法以手术为主［1］，保留面神经腮腺切除术是治疗腮腺区肿物的一种有效方法。由于腮腺解剖上与面神经的特殊关系,手术中常发生面神经损伤，对患者造成生理及心理上的创伤,影响患者的生活质量［2］。本文分析腮腺肿瘤切除术后面神经功能损伤的发生率与手术方式、面神经解剖方式、病变性质、肿瘤位置以及手术次数等的关系,现报道如下。

　　1材料与方法

　　1.1一般资料264例均为本院2001年3月～2007年7月间经手术治疗并病理诊断为腮腺区病损的病例，其中男性124例, 女性140例,年龄25～80 岁。肿瘤位于耳垂下56 例, 下颌骨后侧138例, 耳前46例, 耳后24例；位于腮腺浅叶176例, 腮腺深叶88例。多形性腺瘤（腮腺混合瘤）107例, Warthin 瘤（腮腺腺淋巴瘤）65例, 腮腺癌57例，血管瘤6例，表皮样囊肿8例，结核6例，炎症15例。

　1.2方法244例为首次手术治疗，20例经2次以上手术治疗，采用腮腺浅叶切除术110例，23例行保留面神经术全腮腺切除，88例行单纯肿瘤切除术，43例行全腮腺及受累面神经分支切除术，分析不同面神经解剖方式、手术方式、病变性质、肿瘤位置、手术次数与术后面神经功能损伤的关系。

　　2结果

　　随访3～72个月，264例中127例（48％）术后出现面神经功能损伤。腮腺混合瘤107例,术后出现面神经功能损伤46例（43％）；Warthin 瘤65例, 术后出现面神经功能损伤16例（24.6％）；血管瘤6例, 术后出现面神经功能损伤3例（50％）；腮腺癌57例（100％）,术后均出现面神经功能损伤；表皮样囊肿8例，术后未出现面神经功能损伤；结核6例，术后出现面神经功能损伤3例（50％）；炎症15例，术后出现面神经功能损伤6例（40％）。腮腺浅叶切除110例中面神经功能损伤49例（44.5％），保留面神经腮腺全叶切除23例中面神经功能损伤23例（100％），腮腺全叶＋受累的面神经分支切除43例术后均出现面神经功能损伤（100％）；单纯肿瘤切除术88例中术后仅2例（2.3%）发生面神经功能损伤。肿瘤位于耳后及耳垂下80例术后出现面神经功能损伤32例(40％),耳前及下颌骨后侧184例术后出现面神经功能损伤95例(51.6％),腮腺浅叶176例术后出现面神经功能损伤68例（38.6％）,腮腺深叶88例术后出现面神经功能损伤59例（67％）。腮腺混合瘤非面神经完全游离患者132例术后发生面神经功能损伤5例(3.8％)，全部面神经完全游离者132例，术后发生面神经功能损伤122例(92.4％)。20例2次手术的患者，手术后出现面瘫15例(75％)。127例中永久性面瘫46例，81例暂时性面瘫，其中60例患者在术后1.5～14个月内面神经功能恢复正常。

　　3讨论

　　腮腺肿瘤手术方式包括保留面神经的腮腺浅叶或全叶切除、区域性切除、不解剖面神经的单纯肿瘤切除以及不保留面神经的全叶切除等多种手术方式。手术切除是腮腺肿瘤的主要治疗方法，但究竟采取何种手术方式,目前尚存争议。江孝清等［3］主张行解剖面神经的腮腺浅叶或全叶切除手术（除外面神经已被恶性肿瘤侵犯者），但由于腮腺解剖上与面神经的特殊关系，面神经较细，易损伤面神经。Mehle等［4］报告256例良性腮腺病术后面神经损伤即刻发生率为46%，本文结果显示，术后面神经功能损伤占48%（127/264），与文献报道一致。

　　3.1面神经损伤发生原因

　　3.1.1手术方式手术方式与术后发生面神经功能损伤有密切关系，Laccourreye等［5］报道229例混合瘤手术有65%的患者出现术后面瘫，俞光言［6］认为对某些腮腺肿瘤采用改良区域性切除术在一定程度可以减少面瘫的发生。本组资料中行腮腺浅叶切除术、保留面神经腮腺全叶切除术、腮腺全叶＋受累的面神经分支切除术、单纯肿瘤切除术术后发生面神经功能损伤分别为44.5%、100%、100%、2.3%,这表明手术方式与术后面瘫发生有密切关系,提示腮腺切除术切除范围越大,面神经解剖越长,暴露越多,受机械、化学刺激越多,则越易出现面神经损伤。

　　3.1.2面神经解剖方式面神经解剖方式与面神经功能损伤的发生亦有密切关系，如果将面神经完全游离，就很有可能损伤面神经的滋养血管，再加上术中对面神经的过度牵拉、误夹伤均可导致面神经功能损伤。在本组资料中有132例病人解剖面神经时未将面神经完全游离，只是在表面解剖，发生面神经功能损伤5例（3.8％）；有132例将面神经完全游离，发生面神经功能损伤122例（92.4％）。

　　3.1.3腮腺肿瘤的病变性质肿瘤的病变性质往往决定手术的范围及手术的复杂性。多形性腺瘤（腮腺混合瘤）为交界性肿瘤，具有包膜不完整、与邻近正常组织无明显分界、瘤细胞常浸润肿瘤包膜等特点, 行单纯肿瘤切除术易造成瘤细胞残留及种植于腮腺组织而引起术后复发。目前认为保留面神经的腮腺浅叶或全叶切除术为最佳手术方案［7］。对于腮腺良性肿瘤中的Warthin 瘤, 俞光岩等［8］认为采取区域性手术是更好的手术方法。血管瘤、慢性炎症等因瘤体易出血，与周围分辨不清，增加了手术的复杂性和难度，故易导致面神经功能损伤；腮腺癌往往要求行全腮腺切除（包括受累的面神经）甚至颈淋巴结廓清术。本组多形性腺瘤107例术后出现面神经功能损伤46例（43％），Warthin 瘤（腮腺腺淋巴瘤）65例术后出现面神经功能损伤16例（24.6％），血管瘤6例术后出现面神经功能损伤3例（50％），腮腺癌57例术后均出现面神经功能损伤。

　　3.1.4肿瘤的位置肿瘤的位置往往决定其与面神经的解剖关系，耳前与下颌骨后侧的肿瘤与面神经的分支较近，故解剖时极易损伤神经，而耳后及耳下的肿瘤距离面神经的分支较远，只是距离较粗的主干较近，不易损伤；腮腺深叶因位于面神经深面，其内肿瘤的切除需要游离面神经并向一边拉开，故易损伤面神经功能。本组肿瘤位于耳后及耳垂下80例术后出现面神经功能损伤32例(40％)，耳前及下颌骨后侧184例术后出现面神经功能损伤95例(51.6％)，位于腮腺浅176例术后出现面神经功能损伤68例（38.6％），腮腺深叶88例术后出现面神经功能损伤59例（67％）。

　　3.1.5手术次数肿瘤因复发需要行多次手术，而肿瘤的复发多因认识不足、技术水平有限、手术范围不够引起。单纯剜除肿瘤手术造成肿瘤包膜破裂、瘤细胞种植或残存小瘤芽是导致术后肿瘤复发率高的主要原因［9］,由于是多次手术，局部正常解剖紊乱，再加上瘢痕，给解剖面神经增加难度，造成术后发生面神经功能损伤发生率较高，本组20例经2次以上手术治疗，术后出现面神经功能损伤15例（75％）。

　　3.2对应措施面神经功能损伤分为暂时性或永久性面瘫，暂时性面瘫一般可在1～6个月内恢复。预防、对应措施有: （1）手术过程中避免对面神经的过度牵拉、误夹伤、误切断、误结扎等 ；（2）在面神经解剖时,操作要细致轻柔,按层次及神经走向仔细寻找,避免过度牵拉和机械刺激；（3）避免术后组织肿胀、出血、不适宜的加压包扎；（4）口服维生素B12 、B1、能量合剂等神经营养药物及局部理疗,亦可使用激素2～3 d ,均有助于明显减轻面瘫症状及缩短恢复时间；（5）面神经一旦被误切断或切除,应立即进行神经修复。总之，面神经受损的危险性与手术切除范围、面神经神经解剖方式、病理性质、肿瘤位置及手术的次数等密切相关，掌握腮腺肿瘤术后面神经功能损伤的相关因素，就能针对各种因素采取相应措施，尽量减少面神经功能损伤发生率。

【参考文献】  　［1］李树玲.头颈肿瘤学［M］.天津科技出版社，1993.335347.

　　［2］薄斌,周树夏,顾晓明,等.颌面创伤患者心理健康水平流行病调查［J］.中华口腔医学杂志,2001,36(5):382384.

　　［3］江孝清,孙炳炎,刘元清. 腮腺良性肿瘤的手术方式与术后复发和并发症［J］. 临床耳鼻喉科杂志,1999 ,13 (3) :104 105.

　　［4］Mehle ME, Kraus KH, Wood BG, et al. Facial nerve morbidity following parotid surgery for benign disease;the clevel and clinic foundation experience［J］. Laryngoscope,1993,103:386.

　　［5］Laccourreye H, Laccourreye O, Cauchois R, et al. Total conservative parotidectomy for primary benign pleomorphicadenoma of the parotid gland:a 25year experience with 229 patients［J］. Laryngoscope,1994,104:1487.

　　［6］俞光岩.腮腺区域性切除术在沃辛病治疗中的作用［J］.中华口腔医学杂志,1996,31（1）:31.

　　［7］江孝清, 孙炳炎, 刘元清. 腮腺良性肿瘤55 例临床观察［J］. 湖北医科大学学报, 1999, 20(1):7879.