头皮缺损合并颅骨外露或缺损的皮瓣修复

作者：肖目张，杨兴华，黄晓元，龙剑虹   

作者单位：（中南大学湘雅医院烧伤整形科，湖北 长沙 410008）

【摘要】  目的 探讨头皮缺损合并颅骨外露或缺损的皮瓣修复方法。方法 自1997年2月～2007年7月共收治头皮缺损合并颅骨外露或缺损87例，行多个局部头皮瓣转移或双侧旋转皮瓣转移、轴型头皮皮瓣转移结合皮片移植、吻合血管的游离皮瓣移植修复手术。头皮缺损最大面积22.3cm×25.8cm,颅骨外露最大面积21.3cm×15.8cm，颅骨缺损最大面积11.7cm×8.4cm。结果 共切取皮瓣及肌皮瓣87块，其中1例背阔肌肌皮瓣坏死，行颅骨钻孔肉芽生长植皮后愈合。其余皮瓣皮片均完全成活，术后随访6个月～4年，效果满意。结论 轴型头皮皮瓣转移是修复大面积头皮缺损伴颅骨外露或颅骨缺损的有效方法之一。多个局部头皮瓣转移或双侧旋转皮瓣转移是修复较小范围头皮缺损并颅骨外露或缺损的较理想的方法。

【关键词】  头皮缺损；颅骨缺损；皮瓣修复

　　Repair of scalp defect and skull exposure or skull defect by skin flaps graft

　　XIAO Muzhang,YANG Xinghua,HUANG Xiaoyuan,et al.

　　（Department of Plastic and Burns Surgery,Xiangya Hospital,Central South University,Changsha  410008,China)    　　Abstract：  Objective  To discuss different procedures of repair of scalp defect and skull exposure or skull defect by skin flaps graft.Methods  From 1997 to 2007 ,Different methods were used to repair 87 cases with scalp defect and skull defect or skull exposure after trauma,electric burns, scar ulcer and tumor or other occasions.Some cases had been repaired by multiple scalp flaps transposition or bilateral rotation skin flap graft,other cases had been repaired by axial scalp flaps transfer with split skin graft,and still other cases by free skin flaps graft.The maximal scalp defect size was 22.3cm×25.8cm,the maximal skull exposure size was 21.3cm×15.8cm,the maximal skull defect size was 11.7cm×8.4cm.Results  A total of 86 cases obtained complete success with satisfactory results,1 case of necrosis of the latissimus dorsal myocutaneous flap and delayed wound healing.Conclusion  The axial scalp flap transfer with split skin graft is an effective and convenient method to repair large scalp defect and skull defect or skull exposure,the multiple scalp flaps transposition or bilateral rotation skin flap graft is an ideal method when the defect is small.    　　Key words:scalp defect;skull defect;skin flap graft    　　头皮缺损合并颅骨外露或缺损的治疗以往多采用颅骨钻孔后邮票植皮、大网膜游离移植加植皮修复，其病程长，移植皮片不稳定，易破溃。1997年2月～2007年7月我院行多个局部头皮瓣转移或双侧旋转皮瓣转移、轴型头皮皮瓣转移结合皮片移植、吻合血管的游离皮瓣移植修复手术修复大面积头皮缺损并颅骨外露或缺损患者87例，取得满意疗效，报告如下。

　　临床资料

　　1  一般资料    　　本组87例，男性64例，女性23例；年龄2.5～74.4岁，平均（43.7±2.7）岁。致伤原因：碾压伤5例，撕脱伤7例，钝器砸伤2例，烧伤6例，高压电击伤17例，瘢痕溃疡5例，头皮肿瘤26例，瘢痕癌19例。头皮缺损范围4.2cm×5.6cm～22.3cm×25.8cm，颅骨外露最大面积21.3cm×15.8cm，颅骨缺损最大面积11.7cm×8.4cm。 8例瘢痕癌患者癌组织侵及颅骨及硬脑膜，行阔筋膜游离移植修补硬脑膜，其中4例同时行颅骨修补术。采用轴型头皮皮瓣转移+自体大张中厚皮移植66例；吻合血管的游离背阔肌肌皮瓣移植13例，肩胛皮瓣游离移植3例，股前外侧皮瓣游离移植5例。急诊手术22例，Ⅱ期手术65例。

　2  手术方法    　　全身麻醉后，对外伤、高压电击伤及瘢痕溃疡所致头皮缺损合并颅骨外露或坏死者需彻底清除坏死组织至新鲜创面，咬除坏死颅骨；对于颅骨缺损脑组织外露者需注意保护脑组织，探查受区血管并标记以备吻接。若创面较小，采用多个局部头皮瓣转移修复或采用双侧旋转皮瓣修复。对较大创面，行以枕动静脉为蒂或颞血管为蒂的轴型头皮皮瓣转移，缝合皮瓣，皮瓣下放置引流管引流，供瓣区行自体大张中厚皮游离移植覆盖；行吻合血管的游离皮瓣移植者，依据创面大小设计皮瓣，将皮瓣切下，注意保护血管蒂，按受区所需长度切断血管蒂后置于受区，吻合血管，缝合皮瓣。供瓣区直接缝合或行中厚皮植皮覆盖。有颅骨缺损者同期行钛板修补，或Ⅱ期修补。头皮恶性肿瘤患者切除范围需超出肿瘤周边2～3cm，肿瘤常侵犯颅骨及硬脑膜，应一并扩大切除，咬除坏死颅骨至周边正常颅骨2cm，行阔筋膜游离移植修补缺损的硬脑膜，并采用以枕动静脉为蒂或颞血管为蒂的轴型头皮皮瓣转移，供瓣区行自体大张中厚皮游离移植覆盖。7例Ⅱ期行头皮扩张，扩张头皮皮瓣转移修复无发区。

　　3  术后治疗    　　术后积极防治感染，皮瓣下充分引流，一般于术后2～5天（待引流管内液体清亮）拔除引流管。术后10天打开植皮区敷料。恶性肿瘤患者皮瓣愈合后1周开始两个疗程（每个疗程7～10天）的局部放射治疗。

　　结果    　　本组1例行大型背阔肌肌皮瓣游离移植后出现坏死，后期颅骨钻孔植皮治愈。余皮瓣皮片全部成活，术后随访6个月～4年，获得满意疗效。4例颅骨缺损患者同期行钛板修补颅骨缺损，愈合良好。4例颅骨缺损患者Ⅱ期行钛板修补，愈合良好。1例颅骨缺损但无硬脑膜缺损直接行皮瓣覆盖，未作颅骨修补。典型病例见图1。    　　a.术前；b.术中：溃疡切除后可见癌肿侵犯颅骨及硬脑膜，扩大切除；c.行硬脑膜修补轴型头皮皮瓣转移修复术后；d.头部供瓣区植皮术后

　　图1  患者女性，54岁,诊断：头顶部瘢痕溃疡并癌变（略）

　　讨论    　　头皮与其他部位最明显的区别是有毛发生长，头皮缺损并颅骨外露的修复方法很多，其共同原则是覆盖创面，并力求修复后毛发完好。头皮动脉自头颅四周向颅顶汇集，同时与对侧之间有丰富的吻合支。采用多个头皮瓣转移修复或采用双侧旋转皮瓣可不需植皮实行完整修复［1，2］，但此法仅适用于头皮缺损面积较小（6cm×7cm）的创面。    　　头皮大面积缺损合并颅骨外露，甚至颅骨缺损，宜采用轴型头皮皮瓣转移修复，供瓣区行大张中厚皮移植，但要注意皮瓣设计范围超出创面1～2cm。此法因保险系数大，只要保留头皮1根主要轴型血管即可保证头皮不致坏死［3］，操作难度相对游离皮瓣较小，可修复较大范围的创面，是修复大面积头皮缺损合并颅骨外露或缺损的最有效方法。一般不主张Ⅰ期在缺损周围正常皮肤下埋置扩张器行头皮扩张，否则易发生感染［4］。    　　头皮大面积缺损合并颅骨外露或缺损无条件行轴型头皮皮瓣转移修复者，如创面距受区可供吻合的血管较远，或受区血管有损伤，如放射性损伤、撕脱性损伤；或估计离断受区血管后对头皮皮瓣血供有影响者则不宜行轴型头皮皮瓣转移，此种情况下宜选用游离皮瓣移植。背阔肌肌皮瓣因血管蒂恒定，切取范围大，为游离皮瓣的首选［5］，但术后外形较臃肿是其缺点，且背阔肌肌皮瓣因重力作用易发生下坠而导致血管蒂牵拉引起皮瓣血运障碍，笔者所行的1例大型背阔肌肌皮瓣移植游离移植术后出现坏死就是由于重力作用导致血管蒂牵拉从而引起皮瓣血运障碍所致。股前外侧皮瓣、肩胛皮瓣较薄，术后外形相对较满意。采用游离皮瓣移植后受区无毛发生长是该方法的不足之处，术后可配戴假发或Ⅱ期行有毛发区头皮扩张术，Ⅲ期扩张头皮皮瓣转移修复可获满意疗效。

头皮缺损合并硬脑膜缺损者需同期行阔筋膜游离移植修补，阔筋膜可供切除范围大，不失为修补硬脑膜的最佳选择。    　　颅骨缺损患者若条件允许，可同期行钛板修补，以保护脑组织。但恶性肿瘤患者不宜同期行颅骨修补。若颅骨局部损伤较重，或病情较重、手术时间不宜过长，则后期再行颅骨修补术。

【参考文献】  　　［1］汪军，姜会庆，洪志坚，等.头皮缺损伴颅骨外露的修复［J］.实用美容整形外科杂志，2001，12（6）：302-304.

　　［2］吴信峰，唐洪海，方方，等.改良的双侧旋转皮瓣修复头皮缺损［J］.中华医学美学美容杂志，2002，8（4）：211-212.

　　［3］廖立新，刘曾旭，赵英，等.枕动脉轴型头皮瓣修复头皮缺损［J］.中华整形外科杂志，2003，19（1）：68.

　　［4］杨兴华，黄晓元，龙剑虹.头颅电接触缺损的修复方法［J］.中国现代医学杂志，1999，9（9）：72.

　　［5］吴琳，宋良玉，康久杰.游离皮瓣修复头皮颅骨缺损［J］.中国修复重建外科杂志，2002，16（5）：361.