清晨高血压与颈动脉粥样硬化的关系

作者：郭志军, 孙学军   

作者单位：福建医科大学附属泉州市第一医院心内科,泉州 362000

【关键词】  高血压; 颈动脉疾病; 动脉硬化; 颈动脉; 超声检查,多普勒,彩色

　　Clinical Study of Carotid Atherosclerosis in Patients with Morning Hypertension

　　GUO Zhijun, SUN Xuejun

　　Department of Cardiology, The Affiliated Quanzhou First Hospital, Fujian Medical University, Quanzhou 362000, China

    ABSTRACT:  Objective  To investigate the occurrence, features of carotid artery atherosclerosis in patients with morning hypertension, and to analyze the effect of morning blood pressure on the development of artery atherosclerosis.  Methods  Sixty-seven subjects with essential hypertension patients were classified into MP+ group and MP- group, the patients were examined by color Doppler scans ultrasonic, the mean blood velocity(Vm), blood pulse index(PI) and blood resistant index(RI) of common carotid artery(CCA) and internal carotid artery(ICA) were measured to investigate the changes of carotid artery hemodynamics.  All these data were compared with thirty normal blood pressure individuals.  Results  Vm, PI, RI, CBMmax of CCA and ICA differed significantly between group EH(group MP+ and group MP-) and group CG(P<0.05).  There was also a significant difference between group MP+ and group MP- (P<0.05).  Conclusion  There was also a significant difference between Group MP+ and Group MP-(P<0.05).  Indicate that the morning blood pressure is contribute partly to promote the development of CAS.

    KEY WORDS:  hypertension; carotid artery diseases; arteriosclerosis; carotid arteries; ultrasonography,doppler,color

    正常血压具有昼高夜低节律性,峰值在10∶00~12∶00,谷值在3∶00~6∶00或觉醒前1~3 h。长期临床观察发现,急性心肌梗死、猝死、中风等心血管事件好发于清晨醒后的数小时,因此必须充分认识清晨高血压对健康的危害及其处理的意义。本研究利用24 h动态血压和彩色多普勒超声技术,观察2004年10月-2005年1月共107例就诊患者(包括清晨高血压患者、非清晨高血压患者及正常血压者)的颈动脉内膜及斑块变化,探讨清晨高血压对颈动脉硬化及粥样斑块的影响及相关机制,为进一步控制清晨血压水平、更好的预防心血管事件发生提供理论和临床依据。

　　1  对象与方法

　　1.1  对象

　　门诊初诊为轻、中度原发性高血压病人67例,男性41例,女性26例,年龄(70.43±7.47)岁(52~78岁)。入选条件:符合2004年“中国高血压防治指南”规定的高血压(I~Ⅱ级)诊断标准［1］;以收缩压(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg,至少3次不同时间测量血压均达到上述诊断标准。排除严重肥胖者、糖尿病、新近心肌梗死、新近中风伴有肢体偏瘫、未控制的充血性心力衰竭、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病、继发性高血压、昼夜睡眠颠倒的患者。所有参加者行24 h动态血压监测,根据检查结果分为清晨高血压组 ［以6∶00~10∶00平均SBP与夜间最低SBP的差值(即MS)≥50 mmHg或6∶00~10∶00间平均SBP(MSBP)≥170 mmHg为标准］和非清晨高血压组(MS＜50 mmHg,且MSBP＜170 mmHg)。

    选择30例同期体检血压正常者为对照组,男性13例,女性17例,年龄(71.03±6.32)岁(52~77岁),均排除器质性疾病。

　　1.2  方法

　　采用动态血压监测仪(Spacelabe 无创性携带式,美国)检测24 h动态血压。采用彩色多普勒超声显像仪(HP5500,美国)检测颈动脉指标,变频探头C7540、频率3.5~7.5 MHz。检测指标包括:(1)动态血压观测指标:清晨SBP/DBP,睡眠时最低血压(最低值以SBP为准),24 h平均SBP、平均DBP及平均脉压,白天平均脉压,夜间平均脉压。(2)颈动脉超声检测指标:颈总动脉、颈动脉分叉处内膜中层厚度,并取二者内膜中层厚度最大值(CBMmax)作为参考指标。颈动脉血流参数:收缩期峰值流速(SPV)、舒张期末流速(EDV)、平均血流速度(Vm)、血管搏动指数(PI)、阻力指数(RI)。

　　1.3  统计学处理

　　计量资料以x±s表示,使用SPSS 11.5软件进行分析。符合正态分布且方差齐的多组均数比较采用q检验,非正态分布或方差不齐的计量资料采用非参数秩和检验;分类资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差别有统计学意义。

　　2  结  果

　　2.1  各组部分血管危险因素比较  　　3组比较,血脂、血糖及体质量指数各项指标无统计学意义,非清晨高血压组较清晨高血压组SBP，DBP与对照组比较有统计学意义(表1)。表1  3组部分血管危险因素比较（略）

　　2.2  各组PI，RI，Vm，CBMmax比较

　　高血压患者与对照组相比较,前者颈动脉内膜中层明显增厚;清晨高血压组内膜中层厚度大于非清晨高血压组(表2)。表2  3组PI，RI，Vm，CBMmax比较（略）

　　3  讨  论

    正常人血压具有时间生物学特点,遵循典型的“醒-睡周期”而表现出特征性的24 小时节律变化,即在清晨醒后4~6 h(6∶00~12∶00)血压明显升高,至11∶00左右血压达峰值,通常称此为血压第一高峰,此时段血压为一日内最高［2］。目前关于清晨血压升高的具体发生机制尚不清楚,其可能的机制与交感神经功能增强、神经体液中缩血管因子活性增强使外周血管收缩及心排出量增加有关［3-4］。

    长期临床观察发现,心血管事件的发生具有一定的规律性,心肌梗死、猝死和中风等心脑血管事件多发生在清晨醒后数小时,并常常同时伴有血压升高、心率增快、交感神经兴奋等一系列生理活动改变,有学者称其为“晨峰现象”［5］。这与血压昼夜节律变化中血压最高时间是对应的。近几年Kario等人同样发现,具有清晨血压升高现象的高血压患者靶器官损害程度明显增加［6］。据此推测清晨血压的骤升是发生心血管事件的危险因素之一。本研究结果,清晨高血压组颈动脉粥样硬化的多项指标均高于其余2组,提示清晨血压水平过度升高对动脉粥样硬化的发生发展有着进一步的促进作用,而后者本身就可作为一种独立的心血管事件的危险因素。由于斑块破裂与血栓形成是导致急性冠状动脉综合征(不稳定心绞痛和心肌梗死)的基础,因此在控制血压水平的同时,尤其应该注意控制清晨血压的水平。

    高血压病与动脉粥样硬化的发生发展密切相关。本研究将入选的高血压患者分为清晨高血压组和非清晨高血压组,并与对照组比较,各组之间除血压外,其他血管危险因素均衡可比。结果显示,高血压患者颈动脉内膜中层明显增厚,与对照组比较有统计学意义;清晨高血压组和非清晨高血压组比较,前者内膜中层厚度大于后者,提示高血压组人群存在早期动脉粥样硬化,且清晨高血压患者动脉粥样硬化进展速度明显快于非清晨高血压患者,表明清晨血压升高对促进动脉粥样硬化的发展起重要作用。可能机制:(1)清晨血压升高致血液动力学的改变,如增加血管壁的应切力,加剧血管壁损害(主要是内皮损害);同此前有关高血压通过损伤内皮功能以促进动脉粥样硬化的形成的观点相一致。(2)从夜间至清晨血压持续升高,使靶器官长时间处于血压高负荷状态;(3)清晨时段血浆儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ等缩血管因子分泌增加。这些因素均会促进动脉粥样硬化的发展。

    国外已有研究证明,清晨血压升高与靶器官损害及心血管事件发生存在明显的相关性,并将清晨血压升高作为靶器官损害和发生心血管事件的预测因子［7-10］。可能机制:(1)清晨高血压患者在清晨时段交感神经兴奋、血管紧张素活性增高、血小板聚集力增强以及血液粘滞度增加等病理生理反应,使清晨时段处于生理脆弱期;(2)清晨时段血压的升高可能和各种血管收缩因子的释放和活性增高,进一步促进血流动力学的改变,增加管腔内的压力,最终导致小斑块破裂,形成小血栓,诱发心肌梗死、脑血管意外等的发生。

    清晨高血压与众多的心脑血管事件有着明显的相关性,因此控制清晨血压升高是有效控制高血压心脑血管疾病的重要措施。非药物治疗强调健康生活方式如戒烟、减质量、每日限钠盐<6 g;平衡膳食、消除紧张情绪,保持足够睡眠。特别针对老年高血压患者早晨清醒后起床动作宜慢、活动量宜小、逐渐过度到适宜日常生活。对于药物治疗,应根据“时间治疗学”的概念,选择合适的能24 h全程平稳降压的药物及给药时间,使降压药物作用效应与高血压发生的节律相一致,并能24 h全程稳定地控制血压,这样就可以大大地降低高血压在晨峰发生几率,从而避免了冠心病、急性心肌梗死、脑卒中等心脑血管疾病的发生。在服药时间上,也应根据时间生物学特点,主张清晨服用,使降压药物峰效应与血压清晨高峰相对应,有利于对晨峰血压的控制。同时应注意平时对血压水平的监测,以便早期发现清晨血压水平升高,预防心脑血管事件的发生。

【参考文献】  　　［1］中国高血压防治指南修订委员会. 2004 年中国高血压防治指南(实用本)［J］. 中国心血管病杂志, 2004,32(12):1060-1064.

　　［2］Kuwajima I,Abe K. Effects of the long-acting calcium channel blocker barnidipine hydrochloride on 24-h ambulatory blood pressure［J］. Blood Press Monit, 2002,7(1):63-65.

　　［3］White W B. Relevance of blood pressure variation in the circadian onset of cardiovascular events［J］. J Hypertens, 2003,21(6):9-15.

　　［4］Linton M F,Fazio S. Cyclooxygenase-2 and atherosclerosis［J］. Current Opin Lipidol, 2002,13(5):497-504.

　　［5］郑 琦,吴可贵,晋学庆. 清晨高血压对心血管事件的影响［J］. 高血压杂志, 2004,12(5):387-389.

　　［6］Kario K,Shimada K,Pickering T G. Clinical implication of morning blood pressure surge in hypertension［J］. J Cardiovasc Pharmacol, 2003,42(Suppl 1):87-91.

　　［7］Kario K,Pickering T G,Umeda Y,et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study［J］. Circulation, 2003,107(10):1401-1406.

　　［8］White W B. Cardiovascular risk and therapeutic intervention for the early morning surge in blood pressure and heart rate［J］. Blood Press Monit, 2001,6(2):63-72.

　　［9］Shimada K,Kario K,Umeda Y,et al. Early morning surge in blood pressure［J］. Blood Press Monit, 2001,6(6):349-353.

　　［10］Gosse P,Cipriano C,Bemurat L,et al. Prognostic significance of blood pressure measured on rising［J］. J Hum Hypertens, 2000,15(6):413-417.