颈髓损伤气管切开影响因素分析

作者：邵将,贾连顺,朱巍,陈雄生

作者单位：第二军医大学长征医院骨科，上海 200003

   【摘要】  ［目的］探讨颈髓损伤患者气管切开的发生率和危险因素。［方法］收集整理1185例颈髓损伤患者的临床资料，统计气管切开率，通过Logistic回归分析评价年龄、性别、工作性质、受伤原因、颈髓损伤程度、颈髓损伤节段、治疗期间营养状态等因素对于患者气管切开率的影响。统计相关因素各分项下的气管切开率。［结果］99例患者被实施气管切开，气管切开率8.35％。年龄、颈髓损伤程度、颈髓损伤节段、受伤原因等因素与气管切开率相关，其他一些因素与气管切开率无显著相关性。随年龄的增长，颈髓损伤患者气管切开率逐渐增加，<20岁的患者，无1例实施气管切开，>60岁的患者气管切开率高达38.7％；随颈髓损伤程度的加重和节段的升高，气管切开率不断增加，ASIA分级D级颈髓损伤患者气管切开率为0.5％，而完全性颈髓损伤患者气管切开率高达19.1％；C7～C4节段的颈髓完全性损伤气管切开率分别为4.3%，22.3%，21.6%和32.7％，而C3和C3以上节段的完全性损伤患者，大部分在实施气管切开之前即发生死亡，故气管切开率并不高。高处坠落所致颈髓损伤患者较其他患者有更高的气管切开率。［结论］ 颈髓严重损伤、颈髓高位损伤和高龄是颈髓损伤患者气管切开的主要危险因素。高位的(C3和C3以上)颈髓完全性损伤患者应尽早实施气管切开。

【关键词】  颈椎； 颈髓损伤； 气管切开； 影响因素

　　颈髓损伤，特别是严重颈髓损伤患者的治疗仍然存在较大的困难，其中主要原因之一就是患者往往出现呼吸困难，若不能及时救治，则很快因为呼吸功能衰竭发生早期死亡。气管切开是解决患者呼吸困难的重要抢救措施。但是，为什么同样是颈髓损伤，有些患者能够保持较好的呼吸代偿，而有些患者则不得不实施气管切开，甚至需要机械辅助通气，本组资料收集、统计颈髓损伤的患者1 185例，分析气管切开的影响因素和不同情况下的气管切开率。

　　1  临床资料与方法

　　1.1  一般资料    　　本院收治的颈髓损伤患者1 185例，99例患者被实施气管切开，占8.35％；其中男85例，女14例，年龄17～86岁，平均48.3岁。

　　1.2  考查对象    　　将下列因素作为考查对象，分析影响颈髓损伤患者气管切开率的相关因素，以下是考查因素及其分项：

　　1.2.1  年龄(X1)：(1)≤20岁；(2)21～40岁；(3)41～60岁；(4)≥61岁。

　　1.2.2  性别(X2)：(1)女；(2)男。

　　1.2.3  工作性质(X3)：(1)脑力劳动；(2)体力劳动。

　　1.2.4  外伤原因(X4)：(1)交通事故；(2)高处坠落；(3)其他。

　　1.2.5  脊髓损伤程度(按美国脊髓损伤协会(ASIA)神经功能评价标准)(X5)：(1)A级；(2)B级；(3)C级；(4)D级。

　　1.2.6  脊髓损伤节段(X6)：(1)C2和C1以上；(2)C3；(3)C4；(4)C5；(5)C6；(6)C7。

　　1.2.7  治疗期间营养状态(X7)：  (1)不良；(2)正常。

　　1.2.8  气管切开与否(Y)：(1)未切开；(2)切开。

　　1.3  考查方法

　　1.3.1  统计方法  根据上述考查因素及分项，收集、整理颈髓损伤患者资料，将统计数据分类列表，采用Logistic回归模型确定与颈髓损伤气管切开率相关的影响因素，最终进入Logistic回归模型的因素确认为影响颈髓损伤气管切开率的因素。利用SPSS 13.0统计软件对上述数据进行统计处理。

　　1.3.2  计算气管切开率  将上述统计分析确定的影响因素进行进一步针对性研究，计算不同因素分项的气管切开率。

　　2  结果

　　2.1  各考查因素及其分项的基本统计情况见表1。

　表1  颈髓损伤患者相关考查因素分类频数表（略）

　　注：X1-年龄，X2-性别，X3-工作性质，X4-外伤原因，X5-脊髓损伤程度，X6-脊髓损伤节段，X7-治疗期间营养状态，Y-气管切开与否

　　2.2  Logistic回归分析结果    　　通过统计软件处理，Logistic回归模型确定与颈髓损伤气管切开率相关的影响因素如表2。进入模型的水准定为0.01，从模型中剔除变量的水准定为0.05。最终保留在Logistic回归模型的明确影响因素有4个，分别是年龄、脊髓损伤程度、脊髓损伤节段、受伤原因。

　　表2  Logistic回归模型所确定的颈髓损伤气管切开的影响因素（略）

　　2.3  影响因素不同分项下的气管切开率    　　Logistic回归模型确定的影响因素各分项与颈髓损伤患者气管切开率的关系见表3。其中C2和C3节段的脊髓完全性损伤，由于大部分患者入院后尚未实施气管切开，就因呼吸功能衰竭死亡，因此气管切开率并不高。    　　表3  气管切开影响因素不同分项与气管切开率（略）

　　3  讨论    　　本组资料Logistic回归分析确定，年龄、颈髓损伤程度、颈髓损伤节段、受伤原因是影响颈髓损伤患者气管切开率的相关因素，表3则比较直观地显示了各影响因素在不同情况下颈髓损伤患者的气管切开率。    　　随着年龄的增长，颈髓损伤患者气管切开率呈现增高趋势，不同年龄组之间存在明显差异，<20岁的患者，无1例需要气管切开，>60岁的患者气管切开率高达38.7％。由于高龄患者在遭遇严重创伤后，相对于年轻患者应激能力较差；同时，高龄患者肺组织顺应性下降，呼吸道通气能力和膈肌代偿能力下降，相对而言较易发生呼吸功能衰竭［1］，因而随着年龄的增长，气管切开率逐渐增加。    　　颈髓损伤程度越重，颈髓损伤节段越高，患者的气管切开率就越高［2］。A、B级(美国ASIA分级)颈髓损伤患者气管切开率高达19.1％和12.5％，由于患者肋间肌的功能完全丧失，呼吸动力明显下降，患者无法完成有意义的咳嗽反射，容易出现呼吸道痰液堵塞，引发呼吸困难［3］。C、D级颈髓损伤患者气管切开率明显下降，分别为1.6％和0.5％，由于这些患者膈肌功能相对完整、并且残留相当数量的功能性肋间肌，因此通气动力较好，并且能够在一定程度上完成咳嗽反射，减少痰液在气道内的堆积，同时患者交感神经功能基本正常，不易出现颈髓完全损伤后容易发生的支气管痉挛现象，较少发生呼吸功能衰竭，因此这些患者因呼吸困难行气管切开的情况并不多见。C3及C3上节段的脊髓完全性损伤，由于患者的膈肌和肋间肌均发生失神经支配，患者往往在损伤的瞬间或很短时间内就因呼吸功能衰竭死亡［4］，本组病例大部分C3及C3以上节段的脊髓完全性损伤患者尚未实施气管切开就已发生死亡。因此，作者认为，对于明确的C3及C3以上节段的脊髓严重损伤(A级和B级)，应该尽早给予气管切开。C4～C7节段脊髓完全性损伤，患者气管切开率总体呈现下降趋势［5］。由于C4节段脊髓内存在部分支配膈神经的上运动神经元，一旦发生该节段的脊髓完全性损伤，对于膈肌的运动功能有较大影响，患者容易因为呼吸动力不足以及呼吸道痰液堵塞被实施气管切开［6］；从本资料情况看，有1/3的C4完全性损伤患者被实施了气管切开术。C5、C6节段的完全性损伤，由于损伤节段内支配膈神经的上运动神经元较C4减少，膈肌受累情况较C4减小，患者的呼吸动力较C4完全性损伤患者增强，但当患者由于呼吸道分泌物不能及时被清除而影响肺组织通气后，患者仍然缺乏完成咳嗽反射清理呼吸道的能力，因此仍有相当一部分患者由于呼吸困难被实施气管切开，本组资料显示C5和C4完全性损伤患者气管切开率均超过20％。C7节段的完全性损伤，尽管肋间肌功能完全丧失，但膈肌功能基本完整，多数患者能够通过膈肌的代偿获得足够的肺通气，但少数高龄患者和合并肺部疾病患者由于代偿能力下降，无法维持足够的肺通气，最终被实施气管切开。

　对于高处坠落所致颈髓损伤患者相对其他患者具有更高的气管切开率，作者并没有发现明确的原因，进一步分析临床资料，不同原因所致颈髓损伤患者在年龄、颈髓损伤程度，颈髓损伤节段等相关因素下的分布情况也无显著差别。因此，目前仍无法给出合理的解释。    　　另外，作者在临床观察到一些颈髓不完全性损伤患者和部分低位的颈髓完全性损伤患者，外伤后呼吸情况一直比较平稳，但损伤1周～10 d后患者突然出现呼吸困难，并很快发生呼吸功能衰竭，随后的临床检查证实这些患者均发生了肺部感染［7］，这些患者最终获得气管切开，其中一部分患者发生早期死亡。因此，颈髓损伤后肺部感染也是气管切开的重要危险因素，必须把防治肺部感染作为颈髓损伤后非常重要的救治措施之一。

　　4  结论    　　颈髓严重损伤、颈髓高位损伤和高龄是颈髓损伤患者气管切开的主要危险因素。C3和C3以上节段的颈髓完全性损伤患者应尽早实施气管切开。肺部感染是颈髓损伤患者早期救治期间需要特别注意防治的气管切开危险因素。

【参考文献】  　　［1］ Liang HW,Wang YH, Lin YN,et al. Impact of age on the injury pattern and survival of people with cord injuries［J］. Spinal Cord,2001，39(7):375-380.

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　　［7］ Hughes R.The management of patients with spinal cord injury［J］. Nurs Timcs, 2003,99(50):38-41