慢性鼻窦炎鼻内镜手术护理进展——儿童术后护理篇

　　作者：张玲　　作者单位： 上海，上海交通大学医学院附属仁济医院耳鼻喉头颈外科

 　　【摘要】鼻内镜手术问世以前，对儿童慢性鼻窦炎的治疗通常以保守治疗为主。20世纪70年代出现鼻内镜手术以后，人们开始关注经鼻内镜手术治疗儿童慢性鼻窦炎。随着慢性鼻窦炎的综合性治疗理念越来越受到重视，联系到儿童鼻腔解剖结构不同于成人，术后因清理困难造成的术腔粘连发生率高，术后感染与变态反应造成的黏膜水肿程度严重等临床实际，护理在儿童慢性鼻窦炎治疗中扮演的角色也变得越来越重要，在很大程度上影响着手术的成功率。本文综述了鼻内镜手术的护理干预，以期提高手术的成功率。

　　【关键词】 鼻内镜;儿童鼻窦炎;护理

　　Progress of the nursing care about endoscopic sinus surgery for pediatric chronic sinusitis

　　ZHANG Ling.Renji Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200127,China

　　[Abstract] Conservative treatment was the main treatment for pediatric chronic sinusitis before. After 1970's，the endoscopic sinus surgery was used for pediatric chronic sinusitis. The hardness after the surgery includes conglutination,infection,edema and allergic reaction because of the anatomy of the children's nasal cavity. The nursing care becomes more and more important as the concept of Comprehensive Treatment was accepted and affects the result of the surgery. The article summarizes the progress of the nursing care about endoscopic sinus surgery for pediatric chronic sinusitis.

　　[Key words] nose endoscopy; sinusitis in children;nursing

　　慢性鼻窦炎各年龄段均可发病，儿童因其鼻窦解剖、生理、身体发育状态以及儿童特有的疾病、生活习性和行为等因素，使其成为儿童的常见病[1]。传统手术可能影响颅面骨骼的发育[2]，随着鼻内镜技术的逐渐开展，各地也逐步开始应用鼻内镜手术治疗儿童慢性鼻窦炎，取得了很好的疗效[3]。然而鼻内镜手术往往只是治疗的第一步，严密观察并发症,做好术腔护理，才能提高患者的治愈率。现将近年来关于儿童鼻窦炎鼻内镜手术护理进展综述如下。

　　1 鼻内镜手术介绍

　　1.1 手术方法 在全麻下手术。在鼻内镜下常规切除钩突，开放中鼻道，切除前组筛窦，自上颌窦口摘除上颌窦囊肿或息肉，尽量保留中鼻甲。与成人不同[4]，额窦、蝶窦不予开放，对弯曲的鼻中隔矫正要慎重，除非严重的鼻中隔偏曲和骨嵴[5]。术毕以凡士林纱条填塞术腔。术后应用抗生素及止血药物。

　　1.2 手术特点 儿童鼻内镜手术具有创伤小、出血少、手术时间短、副作用小等特点。

　　2 儿童鼻窦炎特点

　　2.1 儿童的生理特点 儿童鼻窦炎是由多方面原因引起的。儿童鼻窦炎发生的诱导因素包括6个方面，即上呼吸道感染、变态反应、分泌物性质改变、纤毛功能障碍、药物性鼻炎、病源微生物毒性和解剖结构异常。从鼻部结构上看，儿童钩突角度小，中鼻甲相对膨大，中鼻道狭窄以及黏膜易水肿，影响鼻窦引流，故中鼻道及筛漏斗狭窄或阻塞是儿童慢性复发性鼻窦炎的主要原因[1]。从全身看，儿童对外界环境的适应能力差，抵抗力弱，容易患感冒、上呼吸道感染及某些传染病，这时极易引起鼻窦炎。另外儿童扁桃体及腺样体肥大发炎后容易成为病灶，从而造成鼻窦容易发炎[6]。儿童处于生长发育期，与成年人相比发病时间短，病变程度轻，鼻腔鼻窦的黏膜病变可逆性大，手术后黏膜功能恢复较好，因此儿童鼻内镜手术有着肯定的疗效[3]。

　　2.2 儿童的心理特点 由于患儿年龄小，环境陌生，鼻窦炎给患儿带来的不适感以及住院所带来的诸多压力均可提高儿童对家长的依赖，并可促使其心理年龄退化到前一发展阶段[7]。

　　2.3 对儿童全身性的影响 可引起儿童全身性及继发性疾病症状如发育障碍、长期经口呼吸影响颌面及胸部发育,身体和智力发育不良,易引起中耳炎导致听力下降、慢性咳嗽、行为变化等。

　　3 术前护理

　　3.1 心理护理 在医院，患儿一方面要承受因疾病所致的身体痛苦，另一方面，在这个陌生环境里还要接受一些疼痛性的治疗及护理。因此，医院在儿童心里是最不安全、最恐惧的场所。儿童在围手术期常处于一种心理应激状态，即焦虑状态。对具有围手术期极度焦虑倾向的患儿更应特别重视，避免不愉快的医疗经历给患儿留下永久的心理创伤[8]。住院儿童离开家人后常感到孤独、没有安全感、沉闷、想家等，为了减少住院患儿的心理伤害，在制度上提倡家长陪伴。因此，我们心理护理的对象不仅是患儿，同时还应包括患儿亲属。因为患儿亲属的各种心理反应将直接影响患儿[9]。对此根据患儿及亲属不同的心理特点应做好耐心、细致的解释工作，解除他们因陌生环境而引起的焦虑、恐惧等心理。与患儿谈话时采用诚恳的语言，语气温和，避免用恐吓、威胁等语言。向患儿及亲属(特别是家属)介绍鼻内镜手术的优点，并说明手术的大概过程、术后可能发生的情况，使他们对鼻内镜鼻窦手术有初步的认识。杨瑞芳[10]认为医护人员应密切的接触患儿,使患儿产生信任感和安全感。李琼[11]认为针对不同患儿心理使用鼓励性语言，巧妙地利用奖励，使患儿积极配合治疗。

　　3.2 术前用药 术前应常规使用广谱抗生素、血管收缩剂和糖皮质激素类药物, 封继明[12]认为鼻腔鼻窦炎症性改变使黏膜、黏膜下组织、骨膜甚至骨组织都会出现不同程度的血管扩张，导致术中出血量增加。因此，术前应常规使用广谱抗生素2～3天，适当应用血管收缩剂有利于促进炎性分泌物的引流。糖皮质激素类药物对于减轻术前鼻腔、鼻窦黏膜的炎症反应都有较好的作用。

　　4 术后护理

　　4.1 并发症的观察及护理 由于鼻窦解剖部位毗邻关系复杂，同时儿童鼻窦还未完全发育完全[13]，因此，术后应严密观察病情(特别是48h内)，注意观察有无并发症的发生，如鼻腔出血、眶内出血、脑脊液鼻漏等。

　　4.1.1 鼻腔出血 鼻部手术后随时都可发生鼻腔出血。术前告知患儿及家属术后鼻腔有少许渗血情况属于正常现象，勿紧张，使其有心理准备。术后注意观察患儿口腔分泌物，如发现口腔分泌物中有新鲜血液，或鼻腔有鲜红色血液渗出，或有频繁的吞咽动作。则提示有出血的可能，应及时通知医生检查鼻咽部。少量出血者予冰敷额部、鼻根部，大量出血时应加压填塞止血48～72h[14]。嘱患儿口腔内分泌物应轻轻吐出，勿咽下，以便观察其性质及出血情况。术后患儿用力擤鼻、打喷嚏也可造成鼻腔出血，应指导患儿不可用力打喷嚏，想打喷嚏时可张口深呼吸或用舌尖用力顶上腭等方法以减少打喷嚏，防止头面部静脉压增大以及瞬时的气流冲击导致出血加剧。由于鼻腔手术创面不能缝合，术中均采用凡士林纱条填塞压迫止血，因此，术后患儿较痛苦，易呻吟、烦躁不安、频繁改变体位，这些因素均可导致或加重出血，可遵医嘱适当给予止痛镇静药物，可减轻患儿痛苦和出血。术后1周内禁食辛辣、太热或质硬的食物，以免引起口周毛细血管扩张或咀嚼肌过度活动而引起鼻腔活动性出血或填塞物松脱。

　　4.1.2 眶内出血 May等[15]用Meta分析了2108例鼻内镜鼻窦手术患者，其中0.12%有眶部并发症(大部分为眶内出血)。Stankiewicz和Chow[16]描述了两种类型的眶出血--动脉性出血和静脉性出血。动脉出血很快会引起相应的临床症状：少量出血可出现眼周淤血、肿胀，即俗称的“熊猫眼”;出血多时，可使眼球突出，眶下缘处常可触及台阶，有压痛。而眶内静脉出血则出现迟发性临床症状，往往在术后一二天才表现上述症状。鼻内镜手术中损伤引起的急性眶内出血时，静脉用20%甘露醇可以降低眼内压，静脉用皮质类固醇激素，通过减低血管通透性、减少血管渗出来达到减轻眶内水肿的目的。Graham等[17]发现当眼内压超过40mmHg时视敏度开始下降，所以建议无论是动脉性的还是静脉性的眶内出血，当眼内压超过40mmHg时必须立刻行眶减压术。因此，患儿有头痛、头晕的主诉时要及时测量眼压，眼压升高需采用上述措施干预。

　　4.1.3 脑脊液鼻漏 脑脊液鼻漏的发生率为0.23%～2.9%[18]，是鼻内镜手术严重的并发症[19]。常为术中损伤硬脑膜所致。术后鼻腔如有流清水样不粘稠性液体，低头时加重，提示有脑脊液鼻漏的可能[20]。郑建文等[21]认为可通过尿糖试纸判断，如分泌物中的糖含量>0.3mg/L即可确定为脑脊液。很多颅内并发症都可能继发于此，所以应引起高度重视[22]。大部分患者可用保守法治愈[23]。常规护理措施是降低颅内压和预防感染。降低颅内压，减轻脑组织对修补漏口的压力，以利于愈合，术后多用20%甘露醇每12h 1次快速静脉滴注[24]。也有学者提出腰蛛网膜下腔置管持续引流脑脊液的方法可降低颅内压，治疗脑脊液漏[25]。巴云鹏等[26]学者通过临床实践，认为采用中药治疗脑脊液鼻漏具有疗效确切、安全可靠、经济方便、副作用小等优点。预防感染应选用能透过血脑屏障的抗生素静脉途径给药[27]。不可填塞，不可冲洗鼻腔，不滴用药物，防止逆行感染[28]。对于不能配合的儿童，指导家属协助配合，采用听音乐、讲故事等方法分散注意力，使患儿保持安静卧床，并保持情绪稳定。保守治疗2～4周内不见好转，需行手术治疗[29]。

　　4.2 术腔护理 鼻内镜手术后黏膜完全恢复约需3～5个月的时间，术后5～6周内是鼻窦内分泌物较多以及窦腔黏膜恢复较快的时期，也是防止鼻腔粘连保持鼻窦引流的重要时期[13]。因此，鼻内镜手术只是治疗鼻窦炎的开始，手术后遵医嘱进行持久的换药、冲洗才能保证手术成功。定期及时的鼻腔清理不但能早期发现息肉前期的水囊泡和水肿性肉芽增生，及时清除，避免发展成为息肉，还能及时分离开粘连组织、清理窦口周围病变，预防形成永久性粘连和窦口狭窄或闭锁。

　　4.2.1 术腔护理的方法 术中鼻腔填塞物于术后24～48h分次取出,并清理鼻腔祛除血痂等[30]。但儿童主动配合能力和忍受能力较差，术腔清理常受到限制。鼻腔换药可在表面麻醉或局部麻醉下进行，同时需要有亲属陪伴。换药前向患儿及亲属解释说明换药的重要性及大概过程，以解除紧张、恐惧心理，患儿的手必要时给予固定;换药过程中嘱患儿头稍后仰，张口呼吸，身体勿动，手不能高于胸部，口腔内的血液轻轻吐出等。国外学者多主张儿童术后的术腔清理在全麻下进行[31]。术后第3天开始鼻腔冲洗。连续冲洗鼻腔20～30天，术后第2个月每隔10天左右清理术腔，以后视术腔情况半个月至1个月清理1次，连续3～5个月。

　　4.2.2 冲洗溶液的选择 Shoseyov等[32]通过对照研究，认为3.5%的盐水冲洗液对于儿童鼻窦炎的疗效优于生理盐水组。张慧敏等[33]亦研究发现应用3%无菌盐水冲洗术腔疗效优于生理盐水。不少医生使用的是加入庆大霉素和地塞米松的生理盐水冲洗液[34,35]。同时亦有在上述冲洗液中加入糜蛋白酶的[36]。近年来，中药冲洗液在国内备受瞩目。中药冲洗液对患儿的鼻黏膜无明显的刺激作用，副作用少。中药冲洗液大体可以分为两类，即加入中成药的冲洗液和中药组方冲洗液。加入中成药的冲洗液加入的大多为清热解毒的中成药，如石尧机[37]等认为鼻内镜术后应用加入鱼腥草的生理盐水冲洗鼻腔，可提高清理效率，促进术腔上皮化，疗效确切，且副作用少，费用低廉。亦有应用加穿琥宁[38]及鼻渊舒[39]冲洗液冲洗。穿琥宁主要成分是穿心莲内酯琥珀酸半醇钾盐，有较强的抗炎及抗病毒作用。因此其不仅对某些细菌有抑制作用，对真菌也有抑制作用，还能降低毛细血管的通透性，减少渗出，增强局部免疫力。鼻渊舒具有调节免疫功能的作用，当用于鼻内冲洗时，药物可在局部直接起到抑制感染，改善局部免疫功能的作用，与二丙酸氯地米松(BDP)相比较，结果显示中药组疗效稍优于对照组(但无统计学意义)，而并发症(鼻干燥、鼻出血 头痛、鼻中隔穿孔)的发生例数则较对照组少，显示鼻渊舒冲洗法是一种安全有效的方法。中药组方冲洗液以黄连、黄芩、黄芪等清热燥湿类药物多见，如张伟等[40]应用三黄液(由黄连、黄芩、黄芪等药物组成)对鼻内镜术后患者术腔进行冲洗，取得良好的疗效。而乌维秋等[41]则应用由黄芪、黄连、黄芩、黄柏等药物组成的四黄灌洗液冲洗鼻腔，结果发现术后鼻腔应用四黄灌洗液冲洗能加快鼻腔黏膜形态和功能的恢复，疗效优于对照组 (生理盐水+庆大霉素+地塞米松) 。然而Davidson[42]认为鼻腔冲洗液的成分现实意义不大，重要的在于鼻腔冲洗液的物理冲刷作用。

　　5 小结

　　儿童鼻内镜手术由于创伤小、出血少、手术时间短等优点而逐渐被患儿家属所接受，但手术的成功也只是治疗儿童鼻窦炎的一个开始，护理质量的高低会直接影响手术的效果。护理人员不但要了解患儿的心理特点，提高与患儿的心理沟通技巧，还应在术后并发症的观察，术腔护理等方面继续深入研究，积累临床经验，不断完善儿童鼻窦炎围手术期的护理。

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