鼻腔解剖结构异常在临床的研究

　　【关键词】 鼻中隔偏曲;鼻窦炎

　　鼻中隔偏曲与鼻窦炎是耳鼻咽喉头颈外科的常见、多发病。早在1991年Calhoun等[1]对鼻窦冠状位CT进行观察，见鼻窦炎患者多伴有鼻中隔偏曲。随着功能性鼻内镜外科手术的发展，已观察到鼻腔、鼻窦解剖结构的变异如中鼻甲气化或肥大、中鼻甲反向弯曲、筛泡过度气化，Hailer气房、鼻中隔偏曲等是鼻窦炎的诱发因素,其中鼻中隔偏曲是鼻窦炎发病的重要因素，故进行鼻中隔偏曲与鼻窦炎的相关性研究对鼻窦炎的病因、诊断和治疗具有重要的指导意义。本文对鼻中隔偏曲与鼻窦炎的相关性研究综述如下。

　　1 鼻中隔偏曲的解剖学异常

　　1. 1 概念 凡鼻中隔偏离中线或是不规则的偏曲，并引起鼻功能障碍如鼻塞、鼻出血、头痛等，称为鼻中隔偏曲。如无鼻功能障碍的鼻中隔偏曲称为“生理性鼻中隔偏曲”[2]。

　　1. 2 主要形成原因 (1)鼻外伤 多发生在儿童期，外伤史多遗忘。因组成鼻中隔的各个部分尚在发育阶段，故儿童期鼻部症状多不明显。随着年龄增长，鼻中隔各部分的增长和骨化而出现鼻中隔偏曲。成人鼻外伤也可发生鼻中隔偏曲或鼻中隔软骨脱位。如鼻中隔软骨段均发生偏斜并偏向一侧则形成歪鼻。(2)发育异常 鼻中隔在胚胎期由几块软骨组成。在发育生长和骨化过程中，若骨与软骨发育不均衡或骨与骨之间生长不均衡，则形成畸形或偏曲;在相互接缝处形成骨棘或嵴。常见的原因有腺样体肥大导致长期张口呼吸，日久发生硬腭高拱，缩短鼻腔顶部与鼻腔底部的距离，使鼻中隔发育受限而发生鼻中隔偏曲;营养不良影响鼻中隔发育和骨化，也可发生鼻中隔偏曲。(3)鼻腔、鼻窦肿瘤、巨大鼻息肉等也可推压，形成鼻中隔偏曲。

　　1. 3 偏曲的判断 临床上鼻中隔偏曲的部位及形态相当复杂，偏曲程度的判断尚无统一的方法。一般按鼻中隔偏曲的形态分类有“C”形或“S”形;局部呈尖锥样突起者称骨棘(矩状突)(spur);由前向后呈条状山脊样突起称嵴(ridge),按鼻中隔偏曲方向有纵偏和横幅;按偏曲部位，则有高位、低位、前段、后段之别。一般前段偏曲、高位偏曲引起鼻功能障碍较重，高位偏曲常阻塞上、中鼻道，压迫中鼻甲常为鼻窦炎的原因。

　　临床按偏曲的鼻中隔与鼻腔外侧壁的关系，并结合它对鼻功能影响程度分为[3]：Ⅰ度(轻度偏曲)鼻中隔偏曲部与鼻腔侧壁不接触，对鼻功能和鼻窦引流无妨碍者。Ⅱ度(较重偏曲)偏曲部与鼻腔侧壁组织接触，或伴有对侧鼻甲代偿性肥大或萎缩性改变，己影响鼻功腔及鼻窦引流者。Ⅲ度(严重偏曲)偏曲部与鼻腔侧壁紧靠，距状突或嵴突紧压鼻甲骨，以细棉签探查不能通过，伴有极明显鼻塞等症状者。至于鼻中隔偏曲程度测量，如离中线在0. 3cm以下为轻度,0. 3～0. 6cm为中度，0. 6cm以上为高度。以上只适用于颅骨标木，临床上尚难应用，且过于机械，临床应用价值不大。张剑宁[4]等以Cottle(1960)方法为基础，用鼻内镜观察鼻中隔偏曲的部位，按偏曲部位将患者划分为以下6组：A组：与下鼻甲对应的低位嵴突;B组：软骨部偏曲，为中鼻甲前端以前部位的“C”形弯曲;C组：软骨部偏曲合并同侧低位嵴突;D组：高位(筛骨垂直板)偏曲合并其他部位的偏曲;E组：后部棘突;F：单纯位偏曲。这些不同类型偏曲伴发鼻道窦口复合体(OMC)区域解剖变异存在较大的差异。此外，鼻中隔软骨部偏曲诊断较易，高位或后段偏曲易被忽视。

　　2 鼻中隔偏曲在鼻窦炎发病机制中的作用

　　鼻窦炎(Sinusitis)是指鼻窦粘膜化脓性炎症，为鼻科常见疾病，慢性者居多。而以前组鼻窦发病率最高，其中上颌窦、筛窦最常见，蝶窦炎症较少见。发病多与筛漏斗和中鼻道阻塞有关。

　　鼻中隔偏曲尤其是高位偏曲，使中鼻甲受压外移，中鼻道变窄，妨碍鼻窦的通气、引流，导致鼻窦炎的发生。若为先天性鼻中隔偏曲，势必影响窦口鼻道复合体的正常发育，导致前组鼻窦的自然开口引流障碍，诱发鼻窦炎。

　　鼻中隔凹面侧中鼻甲代偿性肥大，造成中鼻道引流不畅，从而引起前组鼻窦炎，这可能是我们所观察到发生于鼻中隔偏曲凹面侧的鼻窦炎较多的原因。因此，对慢性鼻窦炎患者行相关检查时应注意了解有无高位鼻中隔偏曲以及鼻中隔偏曲侧与相邻结构的解剖关系。很多被诊断为慢性鼻窦炎的患者常常是由于鼻中隔偏曲，长期妨碍鼻腔的通气引流引起，因此矫正鼻中隔偏曲是治疗此鼻窦炎较有效的选择。

　　鼻中隔偏曲在鼻窦炎的发病机制中占有重要地位，故临床上进行了大量的相关性研究。有研究发现，中隔尾端偏曲可以导致鼻部及鼻窦畸形，并且直接导致鼻窦炎的发生[5]。Hatipoglu[6]等研究报道，慢性鼻窦炎的患者中，鼻中隔偏曲和泡性中鼻甲的发生率高达44. 6%,且严重的鼻中隔偏曲患者的鼻窦炎发病率更高。张剑宁[4]等在研究中发现，高位偏曲组对侧中鼻甲气化或肥大、筛泡过度气化、钩突气化或肥大均高于偏曲侧，并有统计学意义。由此他们推测：由于宽敞侧受气流动力学等影响，必然引起机体代偿，其结果：(1)过度代偿可能引起窦口鼻道复合体(OMC)的部分骨质增厚，骨性结构过度增生，使其中鼻道狭窄，影响窦腔引流，即可发生鼻窦炎;(2)当宽敞侧中鼻甲、中鼻道黏膜过度代偿性增厚，可能引起中鼻道两侧黏膜彼此靠拢，中鼻道狭窄、纤毛清洁输送功能减弱或消失，影响鼻窦引流，即可发生鼻窦炎;(3)由于宽侧鼻腔有较宽松的环境，中鼻道黏膜病变的程度和累及的范围，在一定程度上较窄侧更甚，发生鼻窦炎的程度和范围更重、更广。

　　范辉[7]等研究发现：鼻中隔偏曲者对侧(鼻腔宽侧)中鼻甲肥大、钩突肥大、下鼻甲肥大、筛泡过度气化的解剖变异发生率大于同侧(鼻腔窄侧)。两侧鼻窦炎的发生率无差别，对侧上颌窦炎和筛窦炎的发生率大于额窦炎和蝶窦炎。鼻中隔偏曲角度和对侧中鼻甲宽度，下鼻甲宽度成正相关关系，即随鼻中隔偏曲角度的增大，对侧中鼻甲、下鼻甲宽度也代偿性增大。此项研究表明：鼻中隔偏曲者窦口鼻道复合体的解剖变异在宽侧多，这与张剑宁[4]等研究一致。但亦有研究报道，鼻中隔患者偏曲对侧并没有直接受到偏曲中隔阻塞的影响，虽鼻窦炎发病率仍然较高，但与偏曲同侧发病率差异无统计学意义，其原因仍在探讨中[8]。另有研究表明，鼻腔以及鼻窦解剖学变异特别是鼻中隔偏曲对儿童鼻窦炎的发病直接相关[9]。

　　3 鼻中隔偏曲在鼻窦炎治疗中的作用

　　随着科学技术的不断发展及鼻内镜电视显示系统在鼻部手术中的应用，鼻内镜手术已广泛推广，且已逐渐淘汰传统的手术方式。功能性鼻内镜术对于慢性鼻窦炎的治疗起到了至关重要的作用，而手术中正确处理与鼻腔解剖异常有关的病变，如矫正鼻中隔偏曲，是保证鼻内镜鼻窦手术疗效的重要措施之一，亦是安全有效的治疗方法[10]。高位偏曲与鼻窦炎的发病密切相关，由于高位偏曲患者的对侧中鼻甲气化或肥大、筛泡过度气化、钩突气化或肥大均高于偏曲侧，其过度代偿可能引起OMC的部分骨质增生增厚，使中鼻道狭窄，影响窦腔引流，如不进行矫正，即可再次发生鼻窦炎,且术后随访发现许多鼻腔粘连者与未矫正鼻中隔有关。韩德民[11]认为，鼻内镜同期行鼻中隔偏曲矫正的目的是：(1)去除与鼻中隔有关的鼻中隔偏曲状态;(2)扩大鼻内镜手术操作视野;(3)消除鼻中隔偏曲对手术预后的不良影响，防止出现手术后并发症。刘永刚[12]等发现青少年鼻窦炎伴有鼻中隔偏曲者因为大部分未做鼻中隔矫正，致使手术视野受限，手术不彻底，术腔引流不畅，复发的机会增加。Sedwick[13]等研究显示行鼻中隔偏曲纠正术是简单而有效的治疗方式，随访患者双侧鼻阻力改善有显著差异，自觉症状明显好转，并且通过影像学角度客观上证实了该论点。

　　Papp等[14]通过研究伴发鼻息肉的慢性鼻窦炎患者25人术前和术后4～6周鼻声反射指标后发现：鼻腔气流和鼻腔容积在术后较术前有较大的提高。研究显示伴发鼻息肉的慢性鼻窦炎患者(包括部分进行鼻中隔成形术的患者)在进行功能性鼻内镜手术后在鼻声反射的指标上有显著改善。其原因可能是由于鼻腔的通气功能得到改善后，鼻腔的加热功能在术后得到明显好转;而在术后4～6周，鼻腔的增湿功能较术前没有明显的改善。

　　鼻中隔偏曲患者由于宽敞侧受气流动力学等的影响，引起机体代偿，为了达到空气动力学方面平衡，鼻腔宽大侧的下鼻甲、钩突和中鼻甲代偿性增生肥大，使两侧鼻腔通气均衡[15]。

　　鼻甲可对外界空气加温、加湿，同时对两侧鼻腔在空气动力学方面的平衡起一定作用，正常中鼻甲对维持鼻腔的正常生理功能起着非常重要的作用，一旦发生变异，对周围组织结构产生影响。较大的中鼻甲可压迫中鼻道，使其狭窄或闭塞，影响上颌窦、额窦、前组筛窦的黏毛清除运动和通气，易引发鼻窦炎[11]。如不对变异的中鼻甲处理，不仅影响手术操作，而且增加术后粘连机会，导致术后复发。

　　对于中鼻甲的处理，国内外的研究报道不一，主张保留者认为中鼻甲有重要的生理和解剖功能，保留中鼻甲是内窥镜手术的重要组成部分。韩德民[11]认为由于中鼻甲的生理功能作用，并为鼻内镜鼻窦手术中的解剖参考标志，同时自身又可能存在病变及成为鼻窦致病因素，因此主张在清除中鼻甲病变的基础上，按中鼻甲的自然解剖特征和发挥功能的需要，对中鼻甲进行矫形，即中鼻甲成型术。

　　下鼻甲肥大其本身就是鼻窦炎、鼻息肉的一种临床表现，下鼻甲肥大也是引起鼻阻力增高的重要原因。因而对于过度增生又影响窦口引流的下鼻甲保守治疗无效应加以处理。韩德民[11]提倡下鼻甲成形术，即按照下鼻甲功能需要进行塑型处理。传统的下鼻甲手术对下鼻甲黏膜功能破坏较大，下鼻甲切除过少鼻塞改善不明显，切除过多易出血、干痂、黏膜萎缩、持续鼻塞、鼻涕倒流等症状，由于鼻阻力和鼻肺反射的明显改变，影响呼吸道和肺的功能，出现肺换气不足、胸闷气短等症状，即空鼻综合征[16]。我们对下鼻甲的处理原则是仅去除部分下鼻甲肥大的骨质部分，尽可能保留下鼻甲的黏膜，或将下鼻甲骨外移，以保护和维持其固有的生理功能。

　　范辉[7]等研究显示两侧鼻腔在空气动力学方面的平衡主要是通过偏曲侧对侧的下鼻甲、中鼻甲的肥大均衡以达到，且中鼻甲宽度、下鼻甲宽度和鼻中隔偏曲角度成正相关系，即偏曲的角度越大，中鼻甲宽度、下鼻甲宽度越宽;而传统的手术在矫正鼻中隔偏曲的同时切除了对侧肥大的中下鼻甲，以缓解对侧鼻腔通气阻塞障碍。但Nunez[17]在探讨鼻中隔偏曲手术是否要同时对对侧肥大的下鼻甲手术时，认为同时对对侧肥大的下鼻甲手术术后较非手术鼻腔通气阻塞障碍缓解不明显。所以鼻中隔偏曲矫正术不应对对侧肥大的下鼻甲实施手术，当鼻中隔偏曲矫正后可阻断偏曲造成对侧代偿的下鼻甲、中鼻甲的肥大，可改善同侧鼻腔通气功能。

　　综上所述，鼻中隔偏曲在鼻窦炎的发病中起着重要作用，应引起耳鼻咽喉科医师的高度重视，鼻中隔偏曲患者应尽早手术，防止鼻窦炎的发生。在治疗鼻窦炎的同时根据情况作鼻中隔黏膜下矫正术，能有效地改善通气，防止鼻窦炎复发。

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