几种介入方法治疗颈腰椎间盘突出症的疗效比较

　　作者：黄武,梁天森,黎斌兵,叶青　　作者单位：广西南宁，武警广西总队医院外二科

　　【摘要】目的探讨经皮CT或C臂引导下穿刺颈腰椎间盘臭氧注射溶核术、射频热凝加臭氧髓核消融术、臭氧加胶原酶盘内溶核术对椎间盘突出症的临床治疗效果比较。方法 对常规保守治疗无效的颈、腰椎间盘突出症患者随机分组进行 1850例次经皮穿刺椎间盘臭氧注射溶核术、750例次射频热凝加臭氧髓核消融术、650例次臭氧加胶原酶盘内溶核术治疗，术后卧床休息 1~3天，住院平均6天，给以脱水、消炎等对症处理，随机抽取每组各50名进行术后1个月和3个月随访，观察治疗效果。结果 各种介入治疗的时间均不超过 35min，臭氧注射最短，射频热凝加臭氧髓核消融术最长。1个月时的有效率臭氧注射溶核术为80%，射频热凝加臭氧髓核消融(消融术)85%，臭氧加胶原酶盘内溶核术为88%，3个月时的有效率臭氧注射溶核术为75%，射频热凝加臭氧髓核消融(消融术)80%，臭氧加胶原酶盘内溶核术为85%，并发症发生率臭氧注射溶核术为1%，射频热凝加臭氧髓核消融(消融术)1%，臭氧加胶原酶盘内溶核术为1.1%。结论 在CT或C臂引导下经皮穿刺颈腰椎间盘介入是治疗椎间盘突出症的有效方法，具有定位准确、安全可靠、操作简单、痛苦小、并发症少、手术时间短和疗效显著的优点，严格选择适应证、根据不同病情选择不同介入方式，可以明显提高疗效。

　　【关键词】 椎间盘突出症;臭氧;射频热凝;胶原酶;介入

　　在CT或C臂引导下经皮穿刺椎间盘介入治疗是目前治疗椎间盘突出症的常用方法，国内目前介入治疗方法较多，疗效不一。本科从2006年3月—2010年3月期间应用臭氧注射溶核术、射频热凝加臭氧髓核消融(消融术)、臭氧加胶原酶盘内溶核术的方法进行椎间盘内介入治疗病人3250例，取得一些经验，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　3250例病人，反复发作腰腿痛或颈肩部疼痛、手部麻木(神经根型或局限型)，经常规保守治疗无效或再次复发，经影像学检查证实，病变部位与临床症状和体征相符合，排除其他骨骼病变，未经过外科手术的颈、腰椎间盘突出症患者，在CT或C臂引导下均行椎间盘介入治疗，其中1850例病人行臭氧注射溶核术、750例病人行射频热凝加臭氧髓核消融(消融术)、650例病人行臭氧加胶原酶盘内溶核术治疗，随机抽取每组各50例进行术后1个月和3个月随访，观察治疗效果。150例患者中腰4~5椎间盘突出有75例，腰5~骶椎间盘突出50例，颈椎间盘突出25例。男85例，女65例;年龄最小25岁，最大65岁，平均 45 岁;病程最短2个月，最长 4.5年，平均8个月; 分别行三种不同介入方法治疗。

　　1.2 手术方法

　　手术前常规检查心电图和血常规，手术时根据穿刺的需要采取仰卧位(颈椎间盘)或俯卧位(腰椎间盘)，透视定位后手术野常规消毒铺巾。手术在 CT或C臂透视监测下进行。颈椎穿刺点位于颈内动脉内侧喉头外侧之间，腰椎穿刺点位于腰椎棘突旁开7~12cm处或正中入路棘突旁开1~2cm,取相应水平标记穿刺点后，用1%利多卡因2~10ml做局部浸润麻醉;在透视监测下将定位针或穿刺针穿过皮肤、皮下组织和肌肉等结构，进入椎间盘后1/3或突出物处，拔出针芯预备治疗。射频热凝治疗仪经穿刺针管置入电极，使用65℃、85℃、95℃消融各2min，可反复数次直至穿刺针尾部有泡沫溢出或闻及明显焦糊味道后结束手术。臭氧发生器使用盘内注射时臭氧浓度60μg/ml，注射量颈椎为3~5ml，腰椎10~30ml。胶原酶溶核使用辽宁味邦生物制药有限公司的胶原酶，用2%利多卡因2ml注射在突出部位的纤维环外或行椎间盘内造影，无明显神经麻醉表现后，将300~600U的胶原酶用生理盐水1ml 溶解后缓慢注入。射频或胶原酶操作完后再盘内注射臭氧，治疗结束后拔除穿刺针到神经根出口处，再推注消炎镇痛液(2%利多卡因+曲安舒松+维生素B12)，穿刺点局部加压包扎，术后卧床休息1~3天，但不严格限制活动。常规使用脱水、消炎等治疗。

　　1.3 效果评估

　　手术后3个月、6个月对患者的主观症状(主要是疼痛和麻木)、体征、活动能力等方面进行评估。肢体疼痛或麻木症状消失或明显减轻、体征明显改善、行走能力达1000m者为疗效优良;症状有所减轻、体征改善，行500~1000m者为良好;症状轻度减轻、体征略有改善，但行走不超过 500m者为尚可;症状、体征无变化甚至加重者为无效。效果优良、良好、尚可者为有效。

　　2 结果

　　2.1 穿刺成功后操作时间

　　单纯臭氧溶核术在3~10min之间，平均5min;射频热凝+臭氧术约20~30min，平均 25min，胶原酶溶核术10~20min，平均15min。各组治疗后1个月及术后3个月的疗效评估结果见表1。表1 各组介入治疗效果比较从表1可知，1个月时的有效率臭氧注射溶核术为80%，射频热凝加臭氧髓核消融(消融术)85%，臭氧加胶原酶盘内溶核术为88%，3个月时的有效率臭氧注射溶核术为75%，射频热凝加臭氧髓核消融(消融术)80% ，臭氧加胶原酶盘内溶核术为85%。

　　2.2 各组术后并发症情况

　　臭氧消融组发生率为1%，1例为腰肌血肿。射频热凝组为1%，包括椎间盘感染 1例，局部血肿1 例。胶原酶组出现神经损害1例。

　　3 讨论

　　腰椎间盘突出症是由于腰椎退变或急、慢性损伤，引起椎间盘的纤维环断裂，髓核膨出或突出，压迫相邻的脊髓神经而引起腰痛、腿痛、坐骨神经痛。近年来有众多学者根据临床实验研究，提出了除机械压迫外，还有无菌性炎症学说和自体免疫学说。治疗椎间盘突出症的主要措施是设法解除椎间盘突出物对相邻组织的压迫和消除炎症引起的疼痛。虽然治疗椎间盘突出症的方法繁多，都旨在通过减少纤维环内的髓核内容物或消除突出部位水肿，进而减轻椎间盘纤维环突出的程度，减少对纤维环外神经末梢的压迫和刺激，缓解临床症状。与传统外科手术相比介入治疗具有损伤轻微、手术时间较短和并发症发生率较低等诸多优点，已经得到广泛应用[1~3 ]。臭氧溶核是利用一定浓度的臭氧所具有的强烈氧化作用，氧化髓核蛋白多糖、破坏髓核细胞，使髓核水分丢失、变性萎缩，从而减少髓核体积、降低纤维环内部压力降低而减少突出程度，臭氧还可通过刺激过氧化酶的过度表达、刺激血管内皮细胞释放血管舒张物质而产生抗炎或促进炎症吸收、镇痛作用[4] 。但臭氧溶核术的效果受臭氧浓度、注射量和弥散度的影响，气体在稠密胶状的髓核内难以弥散和与髓核发生作用，而且在髓核内压力较高，臭氧气体进入会加大压力，过多注射后会向盘外泄露。射频热凝术则是将射频电流直接作用于椎间盘突出部位，消融部分髓核组织，而达到对椎间盘周围组织如神经根、硬膜囊、脊髓等的减压目的，以消除和缓解临床症状，同时可使局部温度在短时间内增高，从而改善局部血液循环，减轻局部的炎性反应。胶原酶溶核是利用胶原酶具有显著的抗炎镇痛作用，通过拮抗炎症反应中释放的免疫因子，扩张血管，改善静脉回流，减轻神经根水肿及粘连，减轻疼痛反应[5，6]。但传统的盘内胶原酶溶核由于会增加髓核容量和压力，术后反应剧烈，泄漏到盘外尚可腐蚀相邻组织发生严重并发症。治疗时将其缓慢注射在突出部位或压迫严重的侧隐窝附近，利用其强烈的抗炎作用拮抗椎间盘突出时髓核释放P物质、磷酸酶A2等炎性介质而发挥疗效。胶原酶的疗效主要取决于适应证的掌握和技术的熟练准确，只有将胶原酶注射到椎间盘内或突出物的后方才会有较好疗效，药物越接近突出物疗效越好。三种介入方法的治疗效果不一，但出现并发症较低。单纯使用臭氧效果差，而联合使用射频热凝术或胶原酶后，明显提高疗效，但出现并发症比单一使用射频热凝术或胶原酶明显降低，主要是联合使用了臭氧。两种介入治疗联合使用可减轻如射频热凝术或胶原酶引起疼痛，提高突出物的溶解能力。单纯臭氧使用主要是轻度椎间盘膨出或盘源性椎间盘疼痛患者，若椎间盘突出较明显，建议联合使用两种介入方法，可明显提高疗效。笔者体会是:在CT或C臂引导下行介入治疗椎间盘突出症，具有安全可靠、操作简单、有效率高、损伤小、并发症少、恢复快等优点，如果能够做到诊断、操作准确，根据不同病例选择不同介入方法，可以获得更好的疗效。由于随访病例较少、时间较短，远期的效果尚需进一步验证。

　　【参考文献】

　　1 周义成.经皮椎间盘穿刺摘除术治疗腰椎间盘突出症.临床外科杂志，1998，6(5)：247-248.

　　2 杨渊，肖增明，李世德，等.等离子刀治疗腰椎间盘突出症.中国微创外科杂志， 2003，4(3)：333-334.

　　3 郭卫平，王义轻，曹玮，等.经皮低温等离子射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症的实验与临床观察.中国临床康复，2003，29(7)：3974-3975.

　　4 俞志坚，何晓峰，何仕诚，等.臭氧治疗腰椎间盘突出症：盘内臭氧分布与疗效.临床放射学杂志，2003，22(10)：869-872.

　　5 路静，常晓涛，李义凯.胶原酶髓核溶解术的穿刺方法及存在问题.颈腰痛杂志，2004，25(3)：209-211.

　　6 刘书平，杨晓健，梁秋英.胶原酶化学溶解术治疗腰椎间盘突出症.中国矫形外科杂志，2002，9(6)：622-623.