外科如何救治锐器所伤的颈部软组织并大出血

　　颈部广泛软组织锐器伤并大出血的外科救治

　　作者：邹苑斌,黄健男,张学辉,郑明奋,万建　　作者单位： 广东广州，广东省第二人民医院耳鼻咽喉-头颈外科

　　【摘要】目的探讨颈部广泛软组织锐器刺伤并大出血的外科救治方法及疗效。方法回顾本院2005年来收治15例颈部多处广泛软组织锐器刺伤并大出血患者的临床资料予以总结分析。结果15例颈部多处组织锐器刺伤患者入院救治在6h内完成一期清创缝合手术，住院10~20天全部治愈;其中3例颈椎动脉损伤经用可吸收性明胶海绵外加碘仿纱条填塞压迫止血，有1例受伤侧手抬举功能欠佳外，另外2例未见并发症;2例颈总动脉破裂，5例颈总静脉破裂，做血管修补缝合，其余5例做血管结扎及组织结构修复后均未发生并发症。结论颈部多处组织锐器刺伤并大出血的患者应尽早及时止血、抗休克、抗感染治疗，如遇颈椎动脉破裂出血难于结扎止血时，用可吸收性明胶海绵外加碘仿纱条填塞压迫止血，可达到治愈效果。

　　【关键词】 颈部外伤;大出血;外科救治

　　[Abstract]ObjectiveTo explore the way and effect of surgical treatment on the injury of widely soft tissue sharp instrument and massive hemorrhage in the neck.MethodsThe clinical data of 15 cases with injury of the widely soft tissue sharp instrument and massive hemorrhage in the neck in our hosptital since 2005 were summarized and analyzed retrospectively.ResultsAll patients were carried out I dedridement and sutura in 6h and were cured after 10~20d;3 cases of them with the injury of cervical vertebra artery were stanched by absorbable gelatin sponge and iodoform gauze，and the 1 of 3 cases suffered a bad exalt-function in the upper limbs of injury side,the 2 of 3 cases had no complications developed;2 carotid artery and 5 internal jugular vein ruptured, all were sutured and repaired;the other 5 cases had no complications developed after ligaturing blood vessels and repairing tissue Structure.ConclusionThe patients with the injury of widely soft tissue sharp instrument and massive hemorrhage should be timely hemostatic，antishock, anti-infection as early as possible;it is very difficult to tie off that the rupture of cervical vertebra artery,if you oppress through absorbable gelatin sponge and iodoform gauze,can have a good effect.

　　[Key words]neck trauma;hemorrhage;surgical treatment

　　颈部锐器伤(刀刺伤或刀砍伤)通常是多处组织结构的损伤并有大出血，如救治不及时或处理不当可致严重的并发症，甚至危及生命。颈部含有咽喉、气管、食管、颈总动脉、颈内外动脉、颈内外静脉、舌咽迷走副神经、舌下神经、颈椎、脊髓、椎动脉等重要结构，一旦发生颈部的锐器刺伤或刀砍伤，应及早救治，获得好的疗效。本科自2005年至今，收治15例颈部广泛软组织锐器刺伤或刀砍伤并大出血患者的诊治过程报告如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料15例患者中，男12例，女3例;年龄17~60岁，平均38岁;受伤部位：左侧颈部12例，右侧颈部3例;受伤锐器：刀刺伤5例，刀砍伤8例，玻璃刺伤2例;受损组织结构：合并颈总动脉破裂2例，颈总静脉破裂5例，椎动脉3例，颈外动脉2例，气管损伤2例，气管、甲状腺、食管挫伤1例。伤后入院时间30min~3h不等，经外院转诊6例，急诊入院9例。

　　1.2救治方法对所有创伤患者，首先进行简要的病史询问，了解受伤时的情况，受伤部位及使用锐器，同时测量血压、脉搏、呼吸，检查神志及神经系统，对伤情做简要的了解，如有呼吸困难者及时气管插管，对严重创伤失血量多出现休克者，应及时补充血容量，同时快速进入手术室，在全麻或局麻下行创伤部位的探查止血，以创伤部位为中心，查明损伤的血管、神经及其周围组织结构，必要时扩大切口，显露破损的血管神经，进行钳夹结扎止血，修复断端神经或大血管。大血管破口大于3cm以上时，于破口上下两端游离血管，分别用动脉夹阻断血管，肝素盐水冲洗动脉破裂口或其断端处。当修复大血管破裂口时，患者头低位，切口内倒入等渗盐水或肝素盐水，防止空气栓塞。缝合动脉时用5-0聚丙烯无损伤线，静脉用7-0聚丙烯无损伤线修补缝合。当动静脉出血无法结扎止血时，如椎动脉出血，因伤口小，椎动脉行走于颈椎横突孔内，钳扎止血困难，切开椎体止血损伤组织结构大，时间长，视野欠清，易损伤脊神经。本科应用可吸收性明胶海绵外加碘仿纱条填塞压迫止血椎动脉破裂口，获得良好效果。方法：先用0.9%NaCl溶液冲洗伤口及清除伤口内的血块后再用可吸收性医用明胶海绵2~3片置入出血部位的椎体内压迫止血3~5min，未见伤口有出血时，再用2~3根碘仿纱条填塞伤口，一端露于皮肤外，逐层缝合伤口内的组织及皮肤，6~7天将碘仿纱条抽出，至10~12天后抽取完。2周后瘘口自愈。随访1年无并发症发生。

　　2结果

　　15例颈部广泛组织锐器刺伤或刀砍伤患者入院救治在6h内完成一期清创缝合手术，住院10~20天全部治愈。其中3例椎动脉损伤经用可吸收性明胶海绵外加碘仿纱条填塞压迫止血者，有1例受伤侧手抬举功能欠佳外，余2例无并发症。2例颈总动脉破裂，5例颈总静脉破裂，做血管修补缝合，其余5例做血管结扎及组织结构修复后，均未发生并发症，随访1年未见有假性动脉瘤。

　　3讨论

　　颈部广泛组织锐器刺伤或刀砍伤在外科处理方面比较棘手，一般受伤部位的伤口外口小、内口大伤情复杂，尤其是颈部含有咽喉、气管、食管、颈椎及重要的血管、神经通过是全身的交通要道[1]。当颈部损伤时往往合并多处组织脏器损伤，如神经、血管、甲状腺、气管、食管及颈椎体等，应及时处理，如处理不及时致严重的并发症，甚至大出血休克死亡。本组15例中，合并椎动脉损伤3例，椎动脉行于颈椎横突孔内，损伤后止血困难，因伤口小，血管位于椎体内，难以见到损伤断端血管，无法钳夹结扎出血点[2]。本科应用可吸收性明胶海绵外加碘仿纱条填塞压迫止血，获得良好效果，患者术后1年无并发症，未发生假性动脉瘤[3，4]。合并颈总动脉及颈总静脉破裂7例，其破裂口应用无损伤线缝合修复，疗效满意，无1例患者出现任何并发症;其他5例并有气管、甲状腺及其甲状腺动静脉等损伤者均做一期清创缝合，无局部及全身感染，伤口Ⅰ期愈合。颈部广泛组织锐器刺伤或刀砍伤的急救原则：应就近急救，先在现场或当地医院紧急压迫或包扎伤口，有条件进行出血点钳夹结扎止血，防止出血过多导致休克，有休克者，先行抗休克，心肺复苏等急救处理，保持呼吸道通畅。本组有8例先在外院行简单包扎或做较大血管钳夹止血后送入本院再行外科急救处理。出现休克患者，经输血、输液等抗休克对症治疗后再清创缝合处理，患者转危为安。在创伤救治中，始终遵循先抗休克再进行手术探查，清创处理的原则，在手术过程中应注意：(1)良好的麻醉，颈部术野小，出血多，止血难，局部阻滞麻醉效果不佳，应尽可能在全麻下手术止血及清创缝合;(2)配有充足的血源以提高救治水平和成功率，超过24h压迫止血的延期手术，更应配血[5];(3)尽早手术，刀刺伤、砍伤早期(6h以内)组织无水肿，局部无粘连，容易找到出血点，若用纱布填塞侥幸止血而结束手术，会延误手术时机，使手术复杂化;(4)配备良好的照明及止血器械;再准备好照明及止血器械后方可取出伤口内的血凝块及异物，不可盲目探查伤口引起大出血，增加失血量;(5)充分暴露切口，熟悉颈部解剖，沉着冷静，保持术野清晰，避免误伤重要神经;(6)应用血管替代物;血管张力过大无法吻合时可取大隐静脉或人工血管行移植，应覆盖少量周围健康组织，预防伤口愈合不良或吻合口继发性动脉瘤或血栓。同时术后注意：(1)颈椎动脉破裂出血不能结扎止血时，用可吸收性明胶海绵外加碘仿纱条填塞压迫止血，术后6~7天逐日抽取伤口内的碘仿纱条，至12天取完，引流瘘口局部以肉芽组织生长;(2)行血管吻合或修复术后的患者用低分子右旋糖酐、阿司匹林抗凝和运用有效抗生素控制创面感染;(3)气管损伤术后第6~7天拔出气管插管;(4)无感染伤口7天拆线。总之，对颈部广泛组织锐器刺伤或刀砍伤的患者应及早止血，及早抗休克抗感染治疗，尽早清创缝合，防止并发症的发生。

　　【参考文献】

　　1毕凌志,张彩花,闫红英,等.颈部刀刺伤18例诊治体会.中国医学创新,2009,6(21):21.

　　2杨玉凤,张净,郭苗.椎动脉继发破裂出血1例.中国急救复苏与灾害医学杂志，2010,5(6):573.

　　3宋沛松,其伟力.椎动脉损伤及手术治疗.中国中医骨伤科杂志,2006,14(4):73-74.

　　4刘晶,李永祥,曹秀岭.外伤后左椎动脉解离性动脉瘤破裂出血案例分析.川北医学院报,2007,22(5):479-480.

　　5罗希芝.严重创伤链式流程急救641例分析.中国误诊学杂志,2002,12:1717.