清醒慢诱导经鼻气管插管全麻在颈椎手术中的应用
发表时间：2012-07-31 浏览次数：790次
作者：赵文香 燕同梅 齐美 张莉 作者单位：滨州医学院附属医院麻醉科(山东)
【关键词】 颈椎手术
颈椎手术由于位置特殊，全麻气管插管时如果处理不当，会引发严重的并发症，甚至危及生命。近两年来我们采用清醒慢诱导经鼻气管插管处理此类手术的全身麻醉，取得了满意的临床效果。现报道如下。并与颈丛麻醉进行比较。
1 资料与方法
1.1 一般资料 ASAII～IV级的颈椎病变患者163例，男121例，女42例，年龄21～70岁(52.12±2.51)，体重48～79kg(65.95±1.93)。随机分为两组，全麻组80例，颈丛组83例。术前常规CT及MRI检查显示，颈椎骨折18例，颈椎肿瘤2例，颈椎管狭窄38例，无骨折脱位颈髓损伤33例，寰枢关节先天型半脱位1例，颈2～7椎间盘突出67例，颈椎后纵韧带骨化症4例。其中高位截瘫11例，其余患者均有程度不等的四肢麻木、无力及运动障碍。5例因合并胸部外伤致一侧肺叶不张，18例患者术前术中持续行颅骨牵引。
1.2 手术方式 颈前路椎体次全切除椎管扩大减压髂骨植骨钢板固定术25例，颈前路锥体次全切除加椎间盘切除髂骨植骨钢板内固定术32例，颈2～7椎间盘切除髂骨植骨钢板内固定术43例，颈后路单开门椎管扩大成形钢板内固定术33 例，颈后路单开门椎管扩大成行术21 例，颈椎前后路联合椎管减压扩大成行术5 例，椎管肿瘤除术3例。寰椎后弓切除椎管减压髂骨植骨融合术1例。
1.3 麻醉处理 病人入室后开放静脉保持颈部自然体位，常规监测NBP、ECG、SPO2，全麻病人监测PETCO2。颈丛麻醉组以1%的利多卡因30～40ml行一侧颈 深丛阻滞加双侧颈浅丛阻滞，术中辅助镇静药，疼痛厉害不能耐受者辅助少量氯胺酮，血压超过180以上给予硝酸甘油降压。全麻组先以1%的地卡因将鼻腔及口咽部充分的表面麻醉，环甲膜穿刺做气管内麻醉。静脉给予适量的芬氟合剂，保持自然头位，经鼻腔轻轻插管听到自管腔的气流声即表明对准声门向前轻轻推入即可，表面麻醉一定要完善避免病人呛咳及体动。插管成功后给予咪唑安定芬太尼直至病人入睡，尽量不用肌松药保持一定的肌张力，然后将病人安置在需要的手术体位，实施手术，术中吸入异氟醚，给予肌松药。手术结束待病人完全清醒生命体症平稳后方可拔管。分别于切皮后5分钟、30分钟记录两组的血压心率。所有病例手术开始后静脉给予地塞米松20mmHg 预防手术刺激引起的脊髓水肿。
2 结果
全麻组患者手术时间平均为(128±21.83)min，颈丛组患者手术时间平均为(125±26.37)min，两组比较无统计学意义(P>0.05)。颈丛组有8例血压过高用硝酸甘油降压，15例镇痛不全辅助氯胺酮，1例手术结束准备回病房时突发呼吸停止，因插管困难立即气管切开，一度心跳停止后复苏，术后送ICU。全麻组插管顺利，全部病人插管时表面麻醉满意，无任何不适，术中生命体症稳定，手术结束均顺利拔管。两组术后均无任何麻醉相关并发症。两组一般情况见表1。
表1 两组一般情况比较(略)
注：与颈丛组比﹡P<0.01。
3 讨论
3.1 颈椎手术行全麻气管插管保证气道通畅是必要的 颈椎手术存在着许多并发症，颈脊髓神经损伤是较严重的一种，脊髓损伤可致急性呼吸功能不全以及口咽分泌功能失调，高位脊髓损伤可因压迫生命中枢受损而致呼吸心跳停止[1]。一旦发生意外，必须进行快速气管内插管，但是急救时由于颈椎病变本身限制颈部后仰或者手术造成锥体融合，使气管插管困难延误抢救时机。
3.2 清醒经鼻插管是安全的 各种颈椎疾病及颈椎外伤均存在着颈椎不稳定的因素，当颈部弯曲时可能引起颈椎脱位或半脱位，导致脊髓损伤甚至引起四肢瘫痪或是突然死亡。手术全麻诱导气管插管过度头后仰致使颈髓压迫损伤更严重，因此在麻醉处理上必须避免颈部弯曲保持颈部固定。经鼻腔气管插管自然头位，完善的表面麻醉加适量的镇静药可很好的耐受气管插管，不需用肌松药可以保持一定的肌力，放止摆放体位时因麻醉后肌肉松驰，头颈部失去支撑而发生过度偏转加重脊髓的损伤。
3.3 颈部组织神经支配丰富，单纯颈丛阻滞麻醉止痛作用不完善 术中病人多数诉说疼痛，一部分病人需要辅助氯胺酮，一旦造成呼吸抑制，紧急气管插管很难取得成功，俯卧位手术时尤其困难。颈椎手术采用传统的颈丛或局部麻醉是为了术中患者始终保持清醒状态，便于医患配合，询问患者感觉，随时活动四肢，观察脊髓损伤情况[2]。随着手术方式的日臻成熟，已不需要常规做术中唤醒试验或SEP试验。因而颈丛麻醉不应为首选。总之清醒慢诱导经鼻气管插管全麻用于颈椎手术，安全、方便即使在基层医院也能开展此手术。
【参考文献】
[1] 郭世柏，胥少汀.脊髓损伤基础与临床[M].北京：人民卫生出版社，1993：204-212
[2] 张佐论，刘立成，周东生.脊柱外科手术及并发症学[M].济南：山东科学技术出版社，2002：75
