退化性颈椎病变的手术治疗

　　作者：张辰光1，陈裕中2，杨崇光3，张志文4，郑 重5 作者单位：　1.台湾省竹北新仁综合医院脊椎外科，台湾;2.台湾省桃园荣民医院骨科,台湾;3.台湾省杨梅天晟医院骨科，台湾;4.台湾省杨梅怡仁综合医院骨科，台湾;5.台湾省署立新竹医院神经外科，台湾

　　【摘要】 目的：探讨退化性颈椎病变不同手术方式的优劣。方法：回顾性分析155例退变性颈椎病经不同手术入路的治疗结果，根据术前、术后的评分变化，比较前、后入路手术效果的差异，并对并发症进行分析。155例中有136例(87.7%)行前路减压植骨术，19例行后路减压术(12.3%),28.6%的病例采用内固定。结果：平均随访4年1个月，93.7%在手术后评估中获得良好结果，症状明显改善。并发症包括神经功能恶化1例，移植骨块移位9例，螺钉松动2例，浅层伤口感染4例。结论：要想达到一个理想的治疗效果，术前病例选择是最重要因素，前路手术在退变性颈椎病的治疗中扮演重要角色。

　　【关键词】 颈椎退变

　　近年来，颈椎退化性病变的病人有逐渐增加的趋势，并会出现不同的影像学表现，如骨赘的形成、椎体间距变窄、错位、以及不稳定等。其典型症状为后颈部、肩胛上及两侧肩胛之间、以及头后方枕部疼痛。神经压迫症状常常会放射至手臂,而单独的后颈部疼痛或头痛为唯一症状者所占比例较小。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：本组总共收集了155例病人，男性与女性的比例是65∶90，女性占58.07%，略多于男性。患者年龄的分布由23岁至79岁，平均手术时的年龄是44.6岁，其中小于30岁的比例占5.2%，大于70岁者占8.4%，40岁到60岁的分布最多，占56.1%，而大于60岁以上接受手术者约占23.9%。1个月内的就诊者比例最低(4.5%)，半年内就诊者则有38%，症状拖了许久甚至多年者也为数不少(23.9%)。术前伴有枕骨后的头痛比例是18%，仅有颈部疼痛而未有任何上肢症状的比例约16.1%，但症状放射至上肢而无颈部疼痛症状者也有30.3%;颈部疼痛且伴有上肢症状者仍占多数 通讯作者：张远鹰(吉林大学中日联谊医院骨科)(45.8%);有上肢无力症状的比例占23.2%。左上肢或右上肢出现的机会相同。病灶的范围：单节、两节或两节以上都有，大多数都会侵犯C5~C6，因此肱三头肌无力导致肘关节伸直障碍的比例甚高(73.5%)，而其中单独C5~6一节者也占了24.5%;颈椎的退化侵犯两节(含)以上的比例约41.9%。

　　1.2 术前检查：术前检查，除了一般的颈椎正位、侧位及45°斜位的X光片外，脊髓造影也是一项重要的检查。在MRI尚未普及之前，计算机断层检查必须加上脊髓造影才可能比较准确的显示病灶，目前MRI加上临床检查已经取代过去的脊髓造影(图1、2)。

　　1.3 手术方法：本组病例均采用手术治疗，术式包括后路椎板切除及减压、后路椎板成形术、前路椎间盘切除及减压、颈椎融合手术、前后路减压及融合、合并内固定钢板钢钉、骨水泥、CAGE，前路手术136例，后路减压手术19例(12.3%)，28.6%的病例采用内固定。手术范围(或高度)：C3~4有4例(2.6%)、C4~5有19(12.3%)、C5~6有38(24.5%)、C6~7有7(4.5%)、C3~4+C4~5有10(6.4%)、C4~5+C5~6有32(20.7%)、C5~6+C6~7有33(21.3%)。两节以上：C3~4+C4~5+C5~6有1(0.6%)、C3~4+C4~5+C6~7有2(1.3%)、C4~5+C5~6+C6~7有8(5.6%)。

　　2 结果

　　在施行手术的155例病人中，仅有19例接受后路减压手术(12.3%)，而这些病例全部都是影响3节以上，具有狭窄、退化及神经的严重受压。手术除减压外，再加上内固定，以钢板、钢钉固定的比例占28.6%，而这些病例术后的融合率也比较高，均达92.7%，同时也不容易有术后移植骨出现移位的现象。选择需要内固定的病例多半具有：①脊椎有不稳定现象;②脊椎出现有前倾或后倾滑脱现象;③较严重的脊椎间距离的改变将导致颈椎曲线发生变化;④手术两次或两次以上。

　　图1 - 图3 略

　　术后随访由1年7个月到14年3个月，平均随访时间是4年1个月。155例病人在随访时有14例已过世，其过世原因均非手术本身所至。而在所有的病例中根据其临床症状的有无及改善程度、骨愈合率、术后对日常生活的影响以及是否需要持续用药作一评估。将术前症状绝大多数已消失者为E;遗留一些症状者为G;仍存部分症状者为F;许多症状在术后仍存在者为P。骨愈合率则以百分比显示结果：日常生活不受影响而能恢复到原先工作者为E;偶有影响但工作不会影响者为G;常会影响工作者为P;术后不再需要用消炎止痛剂者为E;偶而用药物者为G;继续需用药物控制症状者为P。本组依据上述评估系统，其结果如下：术后症状：E(93.7%),骨愈合率：G(82.6%),日常生活影响：G(94.6%),持续用药情况：G(81.2%)。图3、4、5为术后情况。本组155例没有发生主要的神经伤害者。但有1例术后的神经状况加重，经再次手术，并增加其减压及固定的范围后获得稳定;9例移植骨块变位;浅层伤口感染4例;另有2例螺钉发生松动现象。

　　图4 -　图5 略

　　3 讨论

　　3.1 手术历史沿革：二十世纪五十年代以前，所有的颈椎手术均限于由后方入路，即施行椎板切除术及减压手术。一般而言，如果神经压迫是由后方骨赘或由突出的间盘造成，则由后方入路行椎板切除术可以达到一定程度的缓解。但在临床实践中遇到的许多情况，却无法藉由后路手术达到解决问题的目的。首先，如果压迫的病灶位于椎间孔时，除了施行椎板切除手术外，常须切除脊椎关节。单侧切除也许还不会导致问题，但如果需要切除两侧的脊椎小关节以达到足够的减压作用时，此时会导致脊椎不稳定。其次，如果病灶是因为有退化的椎间盘，由后路切除间盘也很困难。第三，如果有不稳定，要切除整个椎间盘还需加上颈椎融合术。由于以上几种情况，自1955年起，Robinson及Smith提出了前路手术，自此开始了前路颈椎手术的新纪元。他们认为前路手术至少可以满足以下3种情况：①与后路的椎板切除或后路减压比较起来，前路融合术的并发症较低。②可切除病灶如椎间盘而不致影响椎管。③可达到较好的颈椎融合效果。1958年Cloward对前路手术进行了改进，此后由前路进行的颈椎手术变成了对颈椎退化性病灶处理的准则[1，2]。当然，前路的手术也有其瓶颈之处，即神经解剖学形态，破碎或游离出的椎间盘碎片等均无法自前路看清楚，所以狭窄严重或需要多节段减压时，后路手术仍有其一定的优势。本组病例评估较理想的原因是一方面术后我们强调颈圈必须戴到骨愈合理想的程度，另外，我们也认为与病人术后的康复训练也有关联。尽管术后效果各家报告不一，但前路手术均有68%或82%的优良率[3，4，5]，这取决于手术前选择病人的严谨及手术者的经验。前路或后路的手术并发症各家报告也不一致。

　　3.2 手术适应证的选择及手术技术：出现神经压迫症状的退化性颈椎病变，其治疗可分为保守治疗及手术治疗。前者一般均能有相当的治疗效果，它包括限制一些颈部的活动，加强颈部肌力，药物的控制，颈部牵引通常也能提供相当有效的肌肉放松及减轻椎间压力的效果。如果保守治疗无效，则需藉助于手术。如何提供良好的固定以确保颈椎的稳定、骨骼的愈合以及手术的成功是十分重要的。术后颈圈固定有效但不够牢固;而且退化性颈椎手术前、后，虽然不至于用到颅骨牵引(Halotraction)以保持其稳定及安全性，但对多节段的减压或特殊不稳定的病例也有人用更坚固的固定物。Panjabi和McAfee曾介绍过使用骨水泥(Poly-methylmethacrylatePMMA)[6~8]。但在1980之后，使用钢板和钢钉已能提供足够的手术内固定。1990年以后，许多学者将cage用于椎间的减压及固定，这对于纠正颈椎后凸提供了一定的治疗效果[9]。在本组施行手术的155例病人中，仅有19例接受后路减压手术(12.3%)，而这些病例全部都是影响3节以上，具有狭窄、退化及神经的严重受压。手术除减压外，再加上内固定，以钢板、钢钉固定的比例占28.6%，而这些病例术后的融合率也比较高，均达92.7%，同时也不容易有术后移植骨出现移位的现象。选择需要内固定的病例多半具有：①脊椎有不稳定现象;②脊椎出现有前倾或后倾滑脱现象;③较严重的脊椎间距离的改变将导致颈椎曲线发生变化;④手术2次或2次以上。

　　3.3 颈椎解剖特点与手术范围之间的关系：人体颈椎具有相当的特殊性，在7节颈椎中，C1和C2由于解剖构造与其他颈椎有极大差异，因此常被独立出来，称为高位颈椎，其余由C3到C7则被称为低位颈椎。而它位于头颅与躯干之间，既要有大的活动范围，又必须保持平衡，因此颈椎的椎间盘承受着很大的多变压力。此外，颈椎的稳定性与腰椎的最大的不同点在于：除了同样有椎间盘及后方的关节在受力时维持旋转及水平方向运动的稳定性外，它另有一关节，即所谓的钩椎关节(Jointofluschka)，是一个位于中间及侧方的前方关节，其中的钩突(Uncinateprocess)在退化时的增生，使得神经孔处的狭窄症状更加明显，同时它在颈椎退化时易改变正常的生理曲线，使其变成后凸。许多文献[10]显示C1到C7之间除了在旋转运动时C1~C2的活动度较大外，其余在前后弯曲、侧向弯曲的运动及承力，均在C5到C7为最大的负荷处，也因此许多颈椎的手术多半会包含此一范围。

　　3.4 症状分析与手术考量：由退化性颈椎引起的症状中，单纯的头痛症状(Cervicogenicheadache)一般被认为是C2神经节加上C3、C4等神经根受到压迫或刺激所致，而椎间盘突出及脊椎关节炎也是一个重要原因，此现象在本组病例中占18%;而手术后减轻症状者占92%，国外学者也有为80%的报告。其他颈椎退化的症状，最常见的是神经根压迫症状，本文报告着重于临床结果所作的统计，也有学者报告过一些特殊的症状如吞咽困难等。至于因为脊椎压迫(Myelopathy)的状况又更会导致上、下肢无力及步态异常，其治疗方式及考虑，虽与神经根病变类似，但其预后则较差[11，12]。除了上述症状分析之外，在讨论退化性颈椎的治疗前，还必须先了解因为退化所导致的一些病理变化及病灶：椎间盘的突出及压迫、椎间距离的变窄、颈椎曲线由前凸变成后凸、脊椎及神经孔的狭窄、骨刺的形成、椎骨的移位及不稳定等，对于单纯的脊椎管的狭窄现象，固然由后路减压手术能仔细地检查病灶的严重程度及达到充分减压效果，但是可以很确定的是来自前路的病灶，如椎间盘等或是神经压迫而导致的后凸畸形及考虑术后的稳定度，却只有前路手术才能达到目的;而为了增加手术后更好的骨愈合效果，内固定的种类一直在改变和改进;由原先的半限制性双皮质螺钉如Casper装置，逐渐改变在设计上允许不同角度的螺钉，使得把持骨的功能更牢，变成一种单皮质的锁定钢板。同时材质也由原先的不锈钢变成含钛的合金，这些改变都是为了增加骨与金属间的接触面产生更牢靠的固定及提高骨愈合率。此外为了改善后凸畸形及增加椎间的距离也可加入Cage的置放，但其长期的功能及效果仍在研究中。而固定及骨愈合较好的病例在其长期随访中，又发现了一些新的问题，也就是邻近关节，亦即当初手术未涵盖的上、下端的部分，产生邻近关节的病变。其产生的原因，主要是因为上、下末端的脊椎部分受力增加，导致应力重新分布，解决的方法是在当初选择手术范围时，应多加考虑，或是术后固定及加强对病人的康复训练[3~15]。作者认为要达到一个理想的效果，术前病例的选择是最重要的因素。除了详细了解其病情影响的程度外，心理上的评估也是必不可少的。要依据病灶的不同决定治疗的方向。此外，术后病患的康复训练也是十分重要的。

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