应用经皮椎间盘激光汽化减压术治疗神经根型颈椎病的体会
发表时间：2009-06-29 浏览次数：720次
作者：楚万忠
作者单位：泰山医学院，泰安 271016
【摘要】 总结分析经皮穿刺椎间盘激光汽化减压术治疗神经根型颈椎病的疗效。［方法］对15例行经皮椎间盘激光汽化减压的神经根型颈椎病患者进行回顾分析，随访期平均1年3个月。［结果］疗效优10例，良2例，可1例，差2例，优良率80%。［结论］经皮椎间盘激光汽化减压术治疗神经根型颈椎病疗效确切。
【关键词】 激光 减压 神经根型颈椎病
神经根型颈椎病系常见病，在颈椎病中最多见，占60%，其治疗方法多种多样，但以经皮激光汽化减压术（percutaneous laser disc decompression,PLDD）治疗者不多。本院自2004年11月~2006年12月采用经皮激光汽化减压术治疗神经根型颈椎病患者15例，疗效确切，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组15例，共20个颈椎间盘。其中男5例，女10例；年龄34~56岁，平均46岁，病程3~15个月，平均8个月。
1.2 神经根型颈椎病的诊断标准〔1〕
以年龄、症状、体征、影像学检查为主要诊断依据。发病年龄：31~60岁。症状：首发症状为颈、肩、背部痛。偏一侧，以隐性疼痛起，发展为锐痛，难以忍受，立位、坐位加重，卧位减轻，仰头症状加重，部位多在项部、肩胛上、下部；继发症状为上肢疼痛，手麻木，以一只手掌侧为主，晨轻，晚重。体征：神经孔挤压试验（spurling)(+)；上肢牵拉试验（+）。影像学检查：X线正位片（图1）可见椎间隙减小，钩椎关节增生；侧位片（图2）见颈椎生理曲度改变，病变椎间隙变窄，骨质增生；斜位片（图3）见椎间孔变窄。CT、MRI可见颈椎间盘突出，偏向患侧，压迫神经根出口处。本组15例患者，发病年龄、症状、体征均符合以上标准，全部行MRI检查，可见颈椎间盘突出，压迫患侧神经根出口处（图4~6）。
1.3 手术方法
用以色列产Sharplan-6020半导体激光机，功率0.5~20 W，波长810 nm，自动脉冲式产生激光。在X线透视下进行。术前让患者反复练习向健侧推移食管和气管，术前6 h禁食水。术中患者取仰卧位，颈项部垫薄枕，以甲状软骨下缘（C5、6椎间隙）为定位标志，在病变椎间隙相对皮肤表面横行放一穿刺针，透视确认后，在表皮划出定位线。消毒术区，铺无菌巾单，局麻，在患侧穿刺，取胸锁乳突肌内缘与气管旁之间为穿刺点，胸锁乳突肌前缘颈动脉鞘与颈内脏鞘间隙为安全间隙，用食中指左右分离，穿刺针（16 G 10cm长）从此插入。保持穿刺针与水平面呈45°，根据不同节段，向尾侧倾斜10°~15°。正侧位透视确认针尖位于椎间盘中央后拔出针芯。先预烧纱布，证实有激光发出后顺针道置入光纤，光纤尖端超过针尖0.2 cm，以15 （w·s）/次的功率行激光汽化。在汽化过程中，将光纤由浅到深插入烧灼，可闻到激光汽化椎间盘时发出的焦味，同时可见穿刺针尾冒出白烟。同时监测患者，一旦有异常，应立即停止。每个椎间盘使用激光700~1 000 J。拔针后局部压迫15 min。术后卧床休息，带颈托，观察生命体征，静滴抗生素和地塞米松，预防感染和减轻水肿。
1.4 评分标准
用姜宏等〔2〕介绍的日本田中靖久的症状量化表20分法判断疗效：颈肩部疼痛与痛苦感（3、2、1、0），上肢疼痛与麻木（3、2、1、0），手指疼痛与麻木（3、2、1、0），工作与家务（3、2、1、0），spurling试验（3、2、1、0），手的感觉（2、1、0）、肌力（2、1、0）、腱反射（1、0）、功能（0、-1、-2）。
2 结 果
本组病例均得到随访。随访时间6~24个月，平均15个月。用日本田中靖久的症状量化表20分法判断疗效。该组术前评分为11~14分，平均12.6分，术后平均评分为16分。恢复75%以上为优，50%~74%为良，25%~49%为可，不足25%为差。随访结果为：优10例，良2例，可1例，差2例。优良率为80%。
3 讨 论
3.1 激光汽化治疗神经根型颈椎病的机理〔3〕
在X线透视或CT导引下，经皮穿刺将导针穿入髓核内，通过光导纤维，输送激光，利用激光的消融能力汽化一定量的髓核组织，降低椎间盘内的压力和减少髓核的体积，并导致突出的椎间盘部分回缩，从而减轻其对神经根的压迫，缓解症状。本方法适用于CT或MRI显示单纯性颈椎间盘膨出或局限于5 mm以内的突出压迫神经根引起的神经根型颈椎病；或虽然伴有其他致病因子但以颈椎间盘突出为主者。对影像学显示由钙化的颈椎间盘、钩椎关节骨赘、椎间关节骨赘及颈椎失稳、滑脱为主所引起的神经根型颈椎病，或虽然由单纯性颈椎间盘突出引起但合并感染、心理障碍、甲状腺肿大者，及肥胖颈短穿刺困难者均视为禁忌证。
3.2 影响疗效的因素〔4〕
包括适应证的选择是否合适，病程长短，年龄大小，操作医师的临床经验，穿刺的准确性，激光量的大小等，一般认为病程越短，年龄越小，效果越好；在病人能耐受的前提下烧灼越彻底、范围越大，效果越好。本组病例中有2例效果不佳，分析认为，1例是因为适应证选择有误，如：椎间隙变窄、骨质增生等，该患者虽然MRI显示有颈椎间盘突出但颈椎双斜位片显示椎间孔处明显有骨赘，症状主要由椎间关节骨赘引起，所以激光汽化术后效果差，之后行颈椎后路双开门减压加神经根孔扩大，术后效果良好。另一例MRI示有典型的单纯性颈椎间盘突出，但效果差，分析认为患者年龄56岁，病程长达15个月，是术后效果差的主要原因。
【参考文献】 〔1〕 李晓光，张凯宁，吴荧光，等.神经根型颈椎病的诊断［J］.中国误诊学杂志,2004,10(4):16401641.
〔2〕 姜宏，施杞.介绍一种神经根型颈椎病的疗效评定方法［J］.中华骨科杂志,1998,18(6):381.
〔3〕 孙钢，王晨光.脊柱非血管性介入治疗学［M］.第1版，济南：山东科学技术出版社,2002,131133.
〔4〕 李洪恩.激光汽化椎间盘减压术治疗颈椎间盘突出症［J］.中国矫形外科杂志,2005,14(13):11101113.
