可控射频消融辅助上气道手术治疗中老年人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的体会

　　作者：辛伟红 王法林 侯铁宁 谭哲峰 作者单位：吉林大学中日联谊医院耳鼻咽喉头颈外科，吉林 长春 130033

　　【摘要】 目的 着重介绍可控射频消融辅助上气道手术(coblation assisted upperairway procedure,CAUP) 对中老年人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)全方位进行治疗的方法、优点及术前术后疗效观察结果。方法 根据术前定位诊断的结果，对33例OSAHS中老年(55～73岁)病人上气道不同部位如下鼻甲、软腭、悬雍垂、扁桃体、舌根及舌体等部位进行射频组织减容(Radiofrequency volumetric tissue reduction，RFVTR)治疗，必要时配合实施腭咽肌切开术，扩大软腭后气道。术后半年和一年用多导睡眠监测仪(polysomnography，PSG)随访。结果 全部33例病人顺利接受CAUP治疗，术后PSG随访资料综合疗效评价：治愈9例(272%)，显效19例(576%)、有效3例(91%)、无效2例(61%)。术前术后对比经统计学处理有意义。结论 RFVTR是一种新兴的微创技术，该方法操作便捷、安全、痛苦小、可重复、简化术后护理、恢复速度快、尤其老年病人极容易接受; RFVTR结合腭咽肌切开术构成一个新的CAUP治疗体系，是一种值得进一步开发和临床推广应用的新技术。

　　【关键词】 睡眠呼吸暂停低通气综合征,可控射频消融,射频组织减容术,腭咽肌

　　Powell等〔1〕用射频(RF)在离体及活体动物舌及软腭组织进行试验，证实了用RF减少舌根及软腭体积的可行性及安全性，其后RF开始在临床上被用来对上呼吸道阻塞性疾病进行治疗。对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)中老年病人上气道不同部位如下鼻甲、软腭、悬雍垂、扁桃体、舌根和舌体等部位进行RFVTR治疗是目前唯一能够对OSAHS病人上气道软组织异常部位进行全方位干预治疗的微创技术。CAUP是在治疗OSAHS领域提出的一个新概念，其内涵就是根据术前定位诊断和临床的需要，可以同时选择一个部位或几个部位对病人进行多阶段的RFVTR 治疗。CAUP的核心内容就是可控射频消融等离子技术，其与腭咽肌切开术结合形成了一个崭新的治疗OSAHS体系，可有效地使上气道整体扩大，改善通气功能，临床上治疗OSAHS取得了满意疗效。

　　1 资料与方法

　　11 对象 2001年7月～2004年7月，接受腭咽肌切开上气道整体RFVTR治疗的33例(55～73岁)经PSG诊断的OSAHS〔3〕病人，男性25例，女性8例，最低动脉血氧饱和度(SaO2)(82.73±3.46)%(范围45%～88%);选择扁桃体炎和鼻通气较好的鼻炎病人，男19例，女11例，其血氧饱和度(SaO2)(95.88±1.24)%(范围93%～98%)。术前均行清醒与睡眠状态下的鼻咽舌骨仰卧水平位螺旋CT扫描，准确地进行上气道的定位诊断;术前各项常规检查，包括甲状腺功能检查和颌面侧位片。RFVTR腭咽肌切开术原则上适应于清醒状态下软腭后气道>10 mm的OSAHS病人，手术禁忌证与相对禁忌证见杭州会议标准〔3〕。

　　12 方法 病人术晨禁食水，术前30 min肌注阿托品与鲁米那。术中病人取半坐位，最好行心电、血压和SaO2监测，鼻导管吸氧，静脉输液;咽部先行1%地卡因表面麻醉，按常规在RFVTR部位用1%利多卡因局部浸润麻醉，在腭咽弓与软腭交界处切断腭咽肌，切口呈外上45°方向，外矢量方向可扩大口咽部横切面积，上矢量方向应与舌平面为准，有利于软腭与悬雍垂RFVTR后充分收缩上移。切口间断缝合。根据术前定位检查结果，用低温等离子射频头，对可能引起上气道狭窄阻塞的组织进行RFVTR治疗。

　　治疗可包括：下鼻甲打孔术(下鼻甲选择一个点，呈桑椹状者可选择2个点)，软腭减容术(一侧可取一个点，呈扇形射频;再次RF方向与首次平行)，腭咽弓打孔术(腭咽弓断端上下各一点，进针与颈部大血管平行)，悬雍垂缩短术(一侧可取一个点，进针方向与悬雍垂肌平行)，扁桃体减容术(扁桃体可选2～3个点，小儿可选择3～5个点，进针与颈部大血管平行)，舌根减容术(舌根中部可设计5～7个点，舌根侧缘内侧1～1.5 cm的范围内设计2个点)，舌体减容术(在舌体中外部分可设计3～4个点)，腺样体减容术(可多位点小能量进行，位点间距约8 mm)，扁桃体消除术(用特制的等离子刀头切除炎性扁桃体或扁桃体肿物)，舌根滤泡消融术(根据滤泡的大小设计RF的位点和能量)。

　　CAUP强调的是多部位，多阶段的治疗理念。针对中、重度OSAHS病人的治疗,必须要形成下鼻甲、舌体与舌根及软腭与悬雍垂等部位的上气道整体RFVTR治疗。在每一个点黏膜下组织射频治疗时间约15 s(2 3955 J);术后2 h可进流食,术后7 d改半流，根据情况改普食。应用抗生素7～10 d,预防感染。术后低流量间断吸氧或CPAP治疗,最好常规监测SaO2与心率24 h。RFVTR治疗要进行2～3次,每次间隔4～6 w。

　　13 疗效判断标准 术后半年与一年病人临床复诊并做PSG检查,参见杭州会议标准,届时根据PSG结果决定是否再次CAUP治疗。

　　14 统计学检测 各组均数的统计用SPSS10软件处理，经t检验。

　　2 结果

　　全部33例病人顺利接受治疗,CAUP治疗4次者1例,3次者3例第一次CAUP治疗时选择鼻塞较重侧下鼻甲和对侧腭咽肌、软腭和舌部进行RFVTR治疗，每例手术时间约30 min。无一例病人发生心脑血管意外等严重并发症和实行预防性气管切开术。术后最主要问题是吞咽疼痛，术后第2天明显缓解。见表1。

　　表1 OSAHS病人术前与术后半年、1年随访PSG检查呼吸暂停低通气指数(AHI)结果(略)

　　各组术前与术后半年、1年比较：均P<001

　　术后4～6 w，有效病例表现为口干、鼾声、呼吸暂停和白天困乏等症状明显减轻或消失。治疗部位黏膜表面平滑、软腭上移1～1.5 cm，悬雍垂缩短50%以上，舌根与软腭后间隙扩大， 8例扁桃体肥大Ⅲ度或Ⅱ度缩小到Ⅰ度，口咽腔明显扩大。下鼻甲、舌部及软腭与悬雍垂等部位的上气道整体RFVTR治疗术后PSG随访综合疗效评价：治愈9例(272%)，显效19例(576%)，有效3例(91%)，无效2例(6.1%，其中术后舌部无变化1例，术后腭咽弓明显增生，触及血管波动不能)，再次RFVTR治疗1例。

　　3 讨论

　　OSAHS是临床上常见的一种具有潜在致死性危害的病症，老年人发病与多种因素有关。从前鼻孔到喉入口的上气道任一部位的解剖异常均可引起狭窄和阻塞，最常见的原因有鼻甲肥大，咽部黏膜下脂肪沉积和淋巴组织的增生导致软腭悬雍垂肿大过长或松弛，肥厚低垂坠入舌后间隙，腭扁桃体、舌体肥大，舌根后坠。因此，在治疗上气道黏膜下组织明显增生的OSAHS的病人，术者对病人的上气道要有一个全方位的立体概念，手术时要遵循微创、微痛、安全、有效的治疗原则。RFVTR是一项能够对上气道解剖异常部位进行全方位干预治疗的最新微创手术方法。在国内，郭兮恒运用 RFVTR技术进行软腭、悬雍垂、扁桃体的减容，成功地治疗单纯鼾症和轻度OSAHS〔4〕。本文将RFVTR技术应用于鼻甲、软腭、悬雍垂、扁桃体、舌体与舌根等部位的减容，结合腭咽肌切开术形成多部位、多阶段的CAUP治疗体系，拓展了手术适应证，可治疗中、重度的OSAHS。

　　对于由鼻甲肥大导致鼻塞的病例要进行鼻甲的RFVTR治疗，术后适时应用滴鼻药物治疗，保持鼻腔和口咽腔气道的扩大与通畅。有学者认为鼻黏膜存在鼻气流感受器，鼻呼吸气流所致的机械刺激对维持气道的开放有十分重要的意义。治疗后的病人通过改善自主呼吸，刺激鼻和咽部的气流感受器，使病人的呼吸状况明显改进。根据术前定位诊断，OSAHS病人均有口咽平面的阻塞，软腭与悬雍垂的RFVTR治疗效果满意;同时，也不可能忽视腭咽弓肥厚在上气道阻塞中扮演的重要角色。RFVTR治疗后，舌根后间隙扩大，腭咽弓出现代偿性增生，变得更加肥厚，甚至出现明显的水肿改变，导致口咽腔再次狭窄阻塞。因此，腭咽肌切开术的配合应用此时显得大有用武之地。其解剖基础是腭咽肌与黏膜共同形成腭咽弓，两侧肌肉同时收缩可使两侧腭咽弓向中线靠拢，下降软腭，上提咽喉，使咽腔窄小。切断腭咽肌可以抵消腭咽肌收缩时产生咽腔狭窄的副作用，同时减少了软腭向后下牵拉的作用力，消除了术后代偿增生的现象，并未出现鼻咽返流和开放性鼻音。针对扁桃体的RFVTR治疗时，注意进针方向与颈部大血管平行，不要形成角度，以避免严重的血管意外。

　　手术成功的关键在于上气道多阶段、多部位的整体治疗和保证每一个点有适宜的最大射频能量。手术失败的原因可在选择手术适应证时提供借鉴，过度肥胖的病人不易采用本术式。腭后间隙明显狭窄，软腭重度低垂，悬雍垂坠入舌根后部的病例应行软腭前移术;腭咽弓与扁桃体部位触及血管波动是一个危险的信号，切忌冒然进行此治疗。

　　CAUP强调的是一种多阶段、多部位治疗OSAHS的新理念，作为OSAHS治疗中又一新的尝试，将RFVTR技术应用于上气道多个部位的减容，结合腭咽肌切开术形成针对OSAHS的CAUP治疗体系，具有创伤小、疗效可靠、可重复、无严重并发症等特点，尤适用于老年人。

　　【参考文献】

　　1 Powell NB，Riley RW，Troell RJ，et al.Radiofrequency volumetric reduction of the tongue〔J〕 Chest，1997;111(5)：134855.

　　2 Steward DLEffectiveness of multilevel(tongue and palate)radiofrequency tissue ablation for patients with obstructive sleep apnea syndrome〔J〕.Laryngoscope，2004;114(12)：207384.

　　3 中华医学会耳鼻咽喉科学会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证(杭州)〔J〕.中华耳鼻咽喉科杂志，2002;37(6)：4034.

　　4 郭兮恒，王 辰，张洪玉，等.低温等离子射频治疗鼾症和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床观察〔J〕中华医学杂志，2001;81(21)：13068.