韦格纳肉芽肿的耳鼻咽喉头颈部表现及误诊分析
发表时间：2012-06-25 浏览次数：777次
作者：卢仲明等 作者单位：广东省人民医院
关键词：韦格纳肉芽肿 鼻窦炎
韦格纳肉芽肿(Wegener′s granulomatosis, WG) 是一种坏死性肉芽肿性血管炎, 可有多器官、系统受累,以上下呼吸道和肾脏受累为常见。该病较为罕见, 且表现无特异性, 诊断较困难, 易延误治疗, 常早期累及耳鼻咽喉- 头颈部。为此我们对1994- 2006 年我院收治的出现耳鼻咽喉等头颈部表现的WG 确诊病例共11 例进行总结并分析其临床特征, 以期提高临床医生尤其是耳鼻咽喉- 头颈外科医生对WG 的临床诊治水平, 并对误诊的原因和防范措施进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料11 例患者中, 男4 例, 女7 例。年龄17 ～68 岁, 平均40.3 岁。发病到确诊时间为2 ～15 个月, 平均8.5 个月。有多系统、器官受累者占64%( 7 /11) , 以耳鼻咽喉、头颈部受累最多见, 占82%( 9 /11) 。
诊断均符合1990 年美国风湿病学会制订的WG 诊断标准。
1.2 临床表现见表1。
1.3 辅助检查11 例WG 患者的辅助检查见表2 ～4。
1.4 临床误诊情况11 例中, 临床诊断误诊为耳鼻咽喉及头颈部疾病共7 例, 误诊率高达64%。其中误诊为鼻窦炎2 例, 鼻出血1 例, 鼻咽癌并颅底侵犯、肺转移1 例, 中耳炎1 例, 非霍奇金淋巴瘤1 例, 眼眶炎性肉芽肿及鼻窦炎1 例。
1.5 治疗方法与随诊、预后确诊后10 例患者接受糖皮质激素[ 剂量相当于强的松0.5 ～1 mg / ( kg•d) ]和环磷酰胺[ 1 ～2 mg / ( kg•d) ] 治疗, 1 例给予糖皮质激素治疗。其中2 例行气管切开+ 声门下瘢痕切除术, 1 例行气管内支架植入, 1 例行外鼻再造术( 隆鼻术) 。随访至今的患者有9 例, 其中5 例病情在治疗后3 个月内明显好转, 3 例反复复发后病情目前受到控制, 1 例因年纪较大, 早期出现肾功能衰竭后终因合并多器官功能衰竭而死亡。
2 讨论
2.1 概况WG 是一种病因不明的坏死性肉芽肿性血管炎, 属自身免疫性疾病。该病从儿童到老年人均可发病, 可分为全身型和局限型, 典型全身型患者表现为上呼吸道、肺部、肾炎三联征, 而局限型仅有上呼吸道和( 或) 肺部病变。未经治疗的WG 病死率高达90%以上, 而经正确治疗后可降至20%以下。病死者常为出现进行性肾功能衰竭和( 或) 呼吸衰竭的晚期患者, 提示早期诊断、早期治疗对提高疗效、降低病死率至关重要。文献报道72% ～92%有耳鼻咽喉及头颈部侵犯, 多数患者常首诊于耳鼻咽喉科, 故只要耳鼻咽喉科医生提高对该病的认识和了解, 将可大大提高该病的控制率和生存率。
2.2 临床特点WG 的临床表现多种多样, 以鼻腔鼻窦最常见。在鼻部常表现为鼻腔鼻窦炎症、出血、瘢痕狭窄、粘连, 鼻中隔穿孔, 鞍鼻; 耳部常表现为耳道流脓、传导性听力下降; 喉气管常表现为声门下环形瘢痕狭窄; 其他尚可表现为鼻咽肿物、眼眶肿物等。实验室检查常有白细胞升高、贫血; 抗中性粒细胞浆抗体(ANCA) 及炎症活动指标常为阳性。此外, 肺部表现可无症状或咳嗽, 偶有咯血, 部分病人有进行性气促和呼吸衰竭, 大咯血罕见。肾脏常无症状, 部分可有轻度血尿, 肾功能不全时可有水肿。
2.3 常见误诊疾病
2.3.1 鼻- 鼻窦炎、中耳炎等耳鼻咽喉慢性炎症尤其是鼻- 鼻窦炎, 这与WG 多有鼻部侵犯有很大关系。耳鼻咽喉的一般慢性炎症无鼻腔瘢痕狭窄, 不伴肺、肾等器官检查异常, 且抗感染治疗效果较好。
2.3.2 NK/T 细胞淋巴瘤( 鼻型) 又称为Stewart 恶性肉芽肿, 曾与WG 一起被混淆称为中线恶性肉芽肿病。它主要表现为中线的进行性破坏性病变, 其好发部位同样为鼻腔鼻窦或眼眶, 病变较WG 局限而严重, 全身症状较轻, 一般不侵犯肺部和肾脏, 血ANCA阴性。鉴别最终依赖于病理特别是免疫组化检查。
2.3.3 耳鼻咽喉结核该病也可伴有肺部病变表现,活动期炎症活动指标也可增高, 但其可有结核全身中毒症状, 结核菌素试验阳性, 病理可鉴别。
2.3.4 复发性多软骨炎( RP) 同属自身免疫性疾病, 以多软骨受累为特征, 早期可表现为鞍鼻及听力障碍、气管狭窄而出现呼吸困难, 与WG 表现相类似。但该病一般均有耳廓受累, 而无鼻窦受累, 很少有肾脏受累, 血ANCA 阴性。WG 很少耳廓受累, 常有鼻窦炎表现。RP 的声门下狭窄改变可侵犯至气管, 而WG 多局限于声门下5 mm 以内。
2.4 误诊教训该病较罕见, 临床表现多无特异性,且不少耳鼻喉科医生对该病缺乏深入的认识和了解,询问病史不够详细, 忽视对肺部和肾脏进行检查, 故常导致误诊、漏诊。诊断应根据临床症状、体征、影像学表现, 结合病理活检、ANCA 检测, 并排除各种相关疾病, 只要符合诊断标准, 可及时用药, 若用药效果明显, 也可间接证明该病。
但在临床工作中发现患者出现以下情况时, 应注意排除WG: ( 1) 反复出现的耳鼻咽喉炎症, 如鼻窦炎、中耳炎等, 可伴发热, 经常规抗感染治疗无效; ( 2) 出现不明原因的鼻梁塌陷( 鼻骨破坏) , 鼻中隔穿孔, 鼻腔粘连, 声门下环形狭窄, 口腔溃疡, 眼球突出等; ( 3)伴有肺部和( 或) 肾脏检查异常的患者; ( 4) 白细胞升高, 血红蛋白低, 血沉、类风湿因子或其他自身免疫指标升高。出现以上情况时应对可疑病灶进行活检, 并检查ANCA 等指标。影像学检查有助于发现较隐匿的病灶, 但常难以直接鉴别WG 和一般的慢性炎症。病理诊断一直被认为是WG 最重要的诊断依据,而且在临床上对鉴别肿瘤、结核等疾病也确有重要意义。然而WG 常常早期局部活检仅表现为非特异性炎症。WG 病变通常分布不均匀, 活检部位和获取组织量的多少常影响诊断。因此, 对怀疑此病者, 若仅有诊断标准前3 项之一, 需病理支持时, 一次活检阴性时进行反复活检是必需的。若已符合诊断标准则可立刻进行治疗, 不应因反复活检而延误早期治疗时机。
ANCA 检测可以帮助诊断WG, 本组9 例检查了血清ANCA 的患者中, 一项或多项ANCA 指标阳性占78%。但过分依赖ANCA 而在一次检测阴性时即轻易排除WG 亦是误诊的重要原因。不同的研究表明病变较局限时或早期WG 患者ANCA 阴性率较高, 可能导致误诊。因此临床怀疑时要重复检测ANCA。
总之, 该病为全身系统性坏死性血管炎病, 临床表现多种多样, 临床医生不应把诊断思路局限在普通耳鼻喉慢性炎症或肿瘤上。详细询问病史, 重视对肺部及肾脏等器官情况的检查, 对异常结果进行全面分析是减少误诊和漏诊的有效措施。病理活检和ANCA检测对诊断都有重要的意义, 但也有各自的局限性。
2.5 治疗WG 的治疗原则为早期诊断、早期治疗。大量研究证明糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗WG有显著疗效, 应作为首选治疗方案, 能维持长期的缓解。早期使用糖皮质激素和环磷酰胺是提高疗效的关键, 因为一旦组织坏死就不可逆转。总之, 目前认为WG 虽然尚无根治的有效方法, 但它是一种不同于恶性肿瘤的治疗效果较好的自身免疫性疾病。早期治疗以内科药物治疗为主, 一般不作除活检术以外的其他手术操作。有文献[5]报道手术刺激可加速疾病进展, 警示耳鼻咽喉科医生应全面充分了解该病在耳鼻咽喉及全身的表现, 切忌轻易手术。我们对部分患者经内科治疗控制病情后选择性地进行手术治疗( 声门下严重狭窄时则应紧急施行气管切开术) ,均取得良好效果。
