PET/CT对头颈部非霍奇金淋巴瘤CT放疗计划的影响

　　作者：王中和　　作者单位：200011 上海，上海交通大学医学院附属第九人民医院放疗科

　　上海市科学技术委员会资助项目(编号08DZ2271100)

　　【摘要】目的 前瞻性评估PET/CT对头颈部非霍奇金淋巴瘤(NHL)患者CT放疗计划(CT-TPS)和治疗模式的影响。方法 2007年10月至2008年12月，22例病理证实的头颈部NHL患者进入本研究。原发部位：鼻咽部8例、扁桃体4例、腮腺4例、甲状腺2例、鼻腔4例。对患者先做治疗体位CT模拟和CT-TPS，行18-F-FDG PET/CT检查后，由同一物理师再完成PET/CT-TPS。比较两个计划，评估PET/CT对CT-TPS包括靶区体积、放射野和治疗模式的影响。结果 PET/CT检查后，2例NHL患者增加下颈部放射野(原CT下颈部阴性，PET/CT显示下颈部有阳性浓聚)，1例鼻咽NHL患者取消了上颌窦的放射野;3例患者PET/CT-GTV边缘超出CT-GTV≥2 mm，4例患者的CT-GTV边缘超出PET/CT-GTV≥2 mm;PET/CT-GTV平均体积29.6 cm3，明显小于CT-GTV的41.3 cm3，二者差异有显著统计学意义(P<0.05);9例患者(40.9%，9/22)两个放疗计划GTV体积差≥15%;3例(13.6%)患者PET/CT检查后发现横膈下转移，分期提高，改变了治疗模式。结论 PET/CT提高了CT-GTV的准确性，减少正常组织的放射，对头颈部NHL患者的放疗计划具有较高的临床价值。

　　【关键词】 头颈部;淋巴瘤，非霍奇金;放疗计划;正电子放射断层扫描融合;CT断层扫描

　　Influence of PET/CT on CT-based radiation treatment plan in patients with non-Hodgkin lymphoma of head and neck region　WANG Zhong-he.Division of Radiation Oncology，Shanghai Ninth Peoples Hospital，School of Medicine，Shanghai Jiaotong University，Shanghai 200011,China

　　[Abstract] Objective The aim of this prospective study was to evaluate the influence of PET/CT on CT-based radiation treatment plan and therapy modality in patients with non-Hodgkin lymphoma of head and neck region.Methods Twenty-two patients with primary non-Hodgkin lymphoma in head and neck region including nasopharyngeal (n=8)，tonsil(n=4)，parotid gland (n=4) thyroid (n=2) and nasal cavity(n=4)were enrolled on the study between October，2007 and December，2008.Non-contrast and contrast-enhanced CT scan on head and neck for every patient in the treatment position were obtained first.After that，an integrated FDG-PET/CT was obtained.Subsequently，a CT-based radiation treatment plan and a PET/CT-based radiation treatment plan were designed by same radiotherapist.The two treatment plans of every patient were compared to evaluate the influences of PET/CT on CT-based radiation treatment plan including the changes of radiation volume in gross tumor volume (GTV)，radiation fields and overall therapy modality.Results Two patients radiation fields in neck were added in lower neck because PET/CT showed positive cervical lymph nodes (CT scan negative).And in CT-based radiation treatment plan of another patient with NHL at nasopharyngeal，both of primary site and maxillary sinus were designed into radiation fields.After PET/CT scan，the plan changed to radiate to primary site only because of PET/CT negative at maxillary sinus.The margins of PET/CT-GTV in 3 patients were surpass≥2 mm than of CT-GTV.And the margins of CT-GTV in 4 patients were surpass≥2 mm than of PET/CT-GTV.The mean volumes in PET/CT-GTV and CT-GTV were 29.6 cm3 and 41.3 cm3，respectively.The mean volumes of PET/CT-GTV were more less than of CT-GTV (P<0.05). ≥15% changes of radiation volume in PET/CT-GTV and CT-GTV for same patient were accounted for 9/22 (40.9%).Two patients changed overall radiation modality from definitive radiation therapy into palliative radiation therapy and chemotherapy because PET/CT showed metastases under diaphragm and up-staging.Conclusion PET/CT improved accuracy of the CT-GTV and spared the surrounding normal tissues.Additional PET/CT-based radiation treatment plan is valuable for patients with non-Hodgkin lymphoma of head and neck region.

　　[Key words] head and neck region;lymphoma，non-Hodgkin;radiation treatment plan;PET;CT

　　18F-脱氧葡萄糖正电子放射断层扫描融合CT(PET/CT)是一种先进的影像技术，在肿瘤显像上优于传统的CT、磁共振(MRI)和超声显像，已在恶性淋巴瘤的诊断、分期、预后评价上起重要作用[1，2]，并已进入放射治疗计划领域[3]。为了评价PET/CT对头颈部非霍奇金淋巴瘤(Non-Hodgkin lymphoma,NHL)放射治疗计划的影响，对2007年10月至2008年12月我科收治的22例头颈部NHL放疗患者做CT模拟和PET/CT检查，并对同一患者两个计划进行比较评估。现将该前瞻性研究结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本文22例头颈部NHL放疗患者中男17例，女5例，年龄24～55岁，中位年龄39岁。肿瘤原发部位：鼻咽部8例，扁桃体4例，腮腺4例，甲状腺2例，鼻腔4例。全部病例均经病理诊断为NHL，按免疫组化检查分型，18例为弥漫性B细胞型NHL,均为<10 cm的结外型肿块,4例为鼻腔NK/T细胞淋巴瘤为(局限IE和超腔IE各2例)。按Ann Arbor标准分期，22例患者中Ⅰ期14例，Ⅱ期8例。入组患者采用先化疗(CHOP方案为主，2~4周期)再放疗-再化疗的综合治疗模式。

　　1.2 CT模拟定位和放疗计划(CT-TPS) 患者在热塑型U形面罩固定的放疗体位下，先平扫后增强共2次做头颈部CT扫描，扫描层厚2.5 mm。患者的平扫和增强CT模拟数据资料通过网络传输到CMS放射治疗计划系统工作站，在增强CT上做肿瘤靶区(gross tumor volume,GTV)勾画，再转移到平扫CT上完成放射治疗计划CT-TPS。

　　1.3 PET/CT扫描和放疗计划(PET/CT-TPS) 每位患者再行FDG PET/CT扫描，由同一放疗医师和物理师依此作GTV勾画和转移到平扫CT上完成放射治疗计划PET/CT-TPS，并根据检查结果对肿瘤整体治疗模式进行调整。

　　1.4 PET/CT-TPS和CT-TPS两个计划的比较评估 比较评估内容包括以下4项：放射野的增加或取消;PET/CT对CT-GTV边缘勾划的影响(改变≥2 mm为明显);GTV平均体积的比较(体积差≥15%为明显);治疗模式是否改变。两个放疗计划的GTV体积(cm3)测量由CMS放疗计划系统软件按GTV勾画轮廓自动显示。患者按PET/CT-TPS实施放疗，放疗后定期随访。

　　1.5 统计学方法 结果用SPSS 11.5统计软件包行两组间t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 PET/CT对射野的影响 PET/CT检查后，2例患者增加下颈部放射野(CT影像下颈部阴性，PET/CT显示下颈部淋巴结阳性浓聚);1例鼻咽部恶性淋巴瘤CT影像显示鼻咽和上颌窦均有肿瘤侵犯，放射野含鼻咽和上颌窦;PET/CT仅显示鼻咽部阳性，上颌窦阴性，再做上颌窦活检阴性，改变放疗野(取消上颌窦放射野)。以上放疗设野改变共3例(13.6%，3/22)。该患者已随访18个月，未见上颌窦肿瘤复发。

　　2.2 PET/CT对GTV边缘勾画的影响 3例患者PET/CT-GTV边缘超出CT-GTV≥2 mm，4例患者的CT-GTV边缘超出PET/CT-GTV≥2 mm;以上共7例患者(31.8%，7/22)按PET/CT重新勾画GTV边缘和修正TPS。这些患者随访已8～20个月，未见放射野外复发。

　　2.3 两个放疗计划GTV平均体积的比较 PET/CT-GTV平均体积29.6 cm3(范围10.1～81.6 cm3),明显小于CT-GTV的41.3 cm3(范围11.8～128.7 cm3),组间有显著统计学差异(P<0.05)。以同一患者两个放疗计划GTV体积差≥15%属明显变化计算，PET/CT-GTV体积明显小于CT-GTV有6例(34.2%，6/22)，PET/CT-GTV明显大于CT-GTV有3例(54.2%，3/22),共有9例患者(40.9%，9/22)两个放疗计划GTV体积差≥15%。

　　2.4 对治疗模式的影响 通过PET/CT检查后，3例(13.6%，3/22)患者确定有横膈下转移，分期提高，为此更改治疗模式，制定了以化疗为主、放疗辅助的治疗方案。

　　3 讨论

　　恶性淋巴瘤是来自淋巴系统及网状内皮系统的非上皮性恶性肿瘤，可发生于任何年龄。非霍奇金淋巴瘤(NHL)常发生在淋巴结内，首发于淋巴结外的恶性淋巴瘤较少[4]。头颈部淋巴组织丰富，是NHL易发区域[5~7]，恶性程度高，根据免疫组化分为T细胞、B细胞和NK细胞淋巴瘤。B细胞淋巴瘤多位于咽喉部及副鼻窦，T/NK淋巴瘤最常见鼻腔。本文18例为弥漫性B细胞型NHL,均为<10 cm 结外型肿块,4例为鼻腔NK/T细胞淋巴瘤。头颈部NHL的治疗方法以放疗和化疗为主。单纯放疗仅适合于早期局限性病变，对于较晚期的患者和中、高度弥漫性恶性淋巴瘤宜放、化疗联合应用。联合化疗尤其是CHOP加局部放疗，NHL的复发率和转移率都下降，总的生存率得到改善。

　　18FDG的PET/CT检查将PET功能代谢信息与CT解剖结构信息结合在一起，灵敏度高，对肿瘤的良恶性鉴别、定位和分期极具价值。如>1cm慢性炎症性淋巴结肿大，CT易视为转移，对<1 cm肿瘤侵犯的淋巴结，CT易忽略，结果造成了假阳性或假阴性。PET/CT增强了组织分辨的特异性，可避免这些误差，提高了精确性，对头颈部NHL更显示远处病变，为治疗决策提供了客观依据。与CT电子影像基础上的GTV勾画[8]相比，PET/CT生物影像基础上的GTV勾画进一步提高了准确性[9，10]。

　　本研究表明，经PET/CT检查后，有高达40.9%(9/22)的患者GTV勾画体积发生≥15%的明显改变，PET/CT-GTV平均体积29.6 cm3，明显小于CT-GTV的41.3 cm3，二者差异有显著统计学意义(P<0.05);在9例GTV体积明显变化的患者中，有6例(34.2%，6/22)为PET/CT-GTV体积体积明显小于CT-GTV。这是因为CT影像通常无法分辨肿瘤已发生坏死或继发炎症的区域，CT-GTV勾画时会将之一并勾画在内，扩大了GTV的体积，PET/CT则可分辨出来，从而提高了GTV勾画的准确性。本文有3例的PET/CT-GTV体积明显大于GTV-CT，其原因可能为：恶性肿瘤已向外扩大至周围组织并显示代谢信息异常，但CT图像变化落后于代谢信息变化尚未显示。此两种情况的临床意义在于，前者可减少放疗靶体积，有利于保护正常组织和功能保存，后者可避免“漏照”，提高肿瘤放疗的局部控制率，减少肿瘤复发的可能性。此外，本文2例患者PET/CT检查后增加了下颈部放射野，同样避免了“漏照”，提高了肿瘤颈部控制率。1例鼻咽NHL患者PET/CT检查后取消了上颌窦的放射野，则避免“过度”放射，保护了正常组织功能。最后，对3例PET/CT检查后确定有膈下转移、分期上升的患者改变了治疗模式，其临床价值和意义也是显而易见的[11，12]。

　　笔者认为NHL患者放疗前引入PET/CT检查后，明显改善了GTV边缘勾画的准确性，由于GTV容积的减少，对减轻肿瘤周围正常组织放射损伤、对NHL放疗计划和决定治疗模式具有很高的临床价值。当然，PET/CT最终是否提高NHL的疾病控制率和生存率，减少肿瘤复发率和并发症，尚需更多患者入组观察和随访。

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