甲状腺乳头状癌68例临床分析
发表时间：2012-06-12 浏览次数：747次
作者：宋爱林 作者单位：054001 河北省邢台市第一医院头颈科
【关键词】 甲状腺乳头状癌
甲状腺乳头状癌是甲状腺恶性肿瘤中最常见的病理分类,约占76%，预后一般较好。治疗方法以手术为主,但是是否选择颈淋巴结清除术多年来一直是争论的问题,本文对原发性甲状腺癌68例的手术分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组68例中,男21例,女47例;年龄28～46岁,平均年龄37.4岁,均为原发性甲状腺乳头状癌。其中单侧59例,双侧9例,均行甲状腺癌及颈淋巴结联合根治术。术后病理报告均证实为乳头状癌,其中颈淋巴结转移者52例,未发生转移者16例,发生相应并发症12例,5年内死亡者2例。
1.2 治疗方法
所有患者均行联合根治术,其中双侧甲状腺癌9例患者,同时行手术者3例,分期6例。术式均采用不同程度的功能性颈淋巴结清除术。(1)手术切口：均采取同侧单臂弧形切口,锐性切除及游离皮瓣,切断结扎颈前静脉(若双侧同时手术者尽量保留),根据肿瘤及淋巴结转移情况,尽量施行功能性颈淋巴结清除术(保留副神经,颈内静脉,胸锁乳突肌),另外尽可能清除干净气管食管沟,颈内静脉区软组织淋巴结。清除范围上至二腹肌下缘,外至斜方肌前缘,内至颈中线,下至锁骨及胸骨上窝。清除方向以颈内静脉为界将其分为内外两片组织,自外下向内上,深面达颈深筋膜,及臂丛组织前方筋膜。整个手术过程以锐性解离为主,并且保证肿物及组织的整体性。根据甲状腺肿物侵犯气管的程度决定保留喉返神经和气管的完整性。(2)术后治疗：一般来讲甲状腺乳头状癌因其恶性程度较低,对化疗和放疗均不敏感,故多数不需特殊治疗。本组有4例患者因肿物与气管侵犯较紧密,其中2例行气管切开。3例切断喉返神经,仍未完全切除侵犯的甲状腺组织,故术后给予局部放疗,其中1例发生肺转移而在5年之内死亡。另外我们采取常规行口服甲状腺片,具体用量根据病情及时间决定,时间多在2年之内。
2 结果
所有患者术后出院3个月、半年、1年和2年随访或复查。66例均健在,2例死亡(肺转移1例。心血管意外1例)术中因病情行气管切开者2例(但约1个月后均拔除)，声音嘶哑者7例，(其中4例为术中即切断1侧喉返神经,3例为术前即发生声音嘶哑)。本组有54例为第1次甲状腺肿物或腺叶切除后病理结果报告为甲状腺乳头状癌而行第2次颈淋巴结清除术,14例采取术中直接冰冻病理报告而同时行颈淋巴结清除术。病理报告发生颈淋巴结转移者52例,未转移者16例,其5年生存率97%。
3 讨论
3.1 手术方法的选择
本组病例54例为第1次甲状腺肿物或腺叶切除后病理结果报告为甲状腺乳头状癌而行第2次颈淋巴结清除术,因术前根据临床诊断和影像学资料不能确定诊断。另外甲状腺快速冰冻病理报告误诊率较高，尤其是在基层医院病理水平有限,有14例高度怀疑为恶性,术中根据快速病理报告结果而直接行颈淋巴结清除及联合根治术。
3.2 颈淋巴结清除时机和手术方式的选择
多采取第1次手术后4周而决定第2次手术,因第1次手术而造成局部粘连和组织水肿也基本减轻或消退,在此期间也利于观察颈部淋巴结情况。对于原发性甲状腺癌肿物的手术方式采取腺叶和峡叶切除,对于颈淋巴结转移的患者主张行颈淋巴结清除术,而对于颈淋巴结阴性患者是否行颈淋巴结清除目前仍有分歧。我们认为只要确诊为甲状腺癌尽量在短期内选择性行颈淋巴结清除术。因为(1)本病多发颈淋巴结转移,虽触不到肿大淋巴结,但已有46%～72%已存在隐性淋巴结转移;(2)仅做腺叶切除后20%～24.2%将出现颈淋巴结转移;(3)选择性的颈清术疗效优于治疗性颈清术;所以我们对于68例甲状腺乳头状癌病例均行颈清术,而且也取得了满意的效果。
甲状腺乳头状癌因其恶性程度较低,转移的淋巴结及软组织一般来讲经过仔细解离均能切除,另外其颈淋巴结转移的范围比较固定，所以我们基本上采取功能性颈淋巴结清除术。但保留每一个神经及血管一般以术中决定，经典的术式是保留副神经,胸锁乳突肌,颈内静脉,膈神经,颈总动脉及迷走神经等组织。近几年来我们在此基础上又保留了耳大神经,枕小神经、颈横动静脉和部分颈丛神经的皮支等。手术中应注意：(1)游离副神经时尽量以手术刀解离;(2)清除颈内静脉外侧软组织时不要过分牵拉,不要过深解离,注意臂丛神经及颈横动静脉;(3)左侧颈淋巴结清除锁骨及胸骨上窝时仔细观察胸导管乳糜漏，常规在此处细丝线缝扎或以医用生物胶喷涂;(4)胸骨上窝及气管前软组织也尽量采取缝扎残端并要注意颈总动脉的此处走向。
3.3 术后护理及治疗
颈淋巴结清除术因范围较广泛损伤较重,术后我们采取创面负压吸引和加压包扎，并注意引流情况及呼吸情况。甲状腺乳头状癌对放疗化疗敏感性较差,另外大剂量放射治疗还会造成严重并发症,所以我们不做为术后的常规治疗。68例患者术后除4例行局部小剂量加速器补加放疗外,其余未做特殊处理。
口服甲状腺片是甲状腺乳头状癌联合根治术的常规治疗手段,因甲状腺素可抑制脑垂体前叶,促甲状腺素的分泌,从而对甲状腺组织的增生及癌组织的生长起到抑制作用。我们的常用剂量为0.04 g，每日2次。半年后复查适当减量，用药时间约2年(双侧颈廓清扫者长期服用)。近几年来又开展了免疫组化检查口服小剂量的三苯氧胺,也可抑制颈淋巴结和血液远处转移,目前我们正在探讨阶段。
