腔镜甲状腺手术气道损伤的预防和处理

　　作者：易辛　　作者单位：518036 广东深圳，北京大学深圳医院普外科

　　【摘要】目的探讨腔镜下甲状腺手术气道损伤的预防与处理经验。方法 采用腔镜建立颈部空间，CO2(6～8mmHg)建立气颈，超声刀切割的方法进行手术操作。 结果 切除腺瘤5例(双侧2例)，结节性甲状腺肿包块18例(双侧6例)，微小甲状腺癌1例。出现环甲膜损伤1例，气管软骨环环间软组织损伤1例，无神经及甲状旁腺损伤，无血肿及皮下积液。结论 腔镜下甲状腺手术在学习曲线时段内可产生如开刀手术的神经损伤、甲状旁腺损伤、气道损伤等并发症;从术者心理、超声刀的选择及操作技术上加以注意，可减少并发症发生

　　【关键词】 腔镜甲状腺手术 气道损伤 预防和处理

　　【Abstract】 Objective To investigate the prevention and treatment of airway damage in endoscopic thyroidectomy. Methods Neck operating spaces and CO2(6 to 8mmHg)gas neck with endoscope was set up and operation was conducted by ultrasonic. Results 24 thyroid tumors including 5 thyroid adenomas (bilateral, 2), 18 nodular goiters (bilateral, 6) and one micro-cancer was excised. Airway damage was occured in 2 of 24, without nerve injury and parathyroid damage or subcutaneous hematoma and subcutaneous accumulated liquid complications. Conclusion There are no difference in complications between endoscopic thyroidectomy and general operation. The complications can be reduced in thought, ultrasonic selecting and technology.

　　【Key words】 endoscopic thyroidectomy; airway damage; prevention and treatment

　　腔镜甲状腺手术在我国开展不到10年，其突出的美容效果受到一些特殊工种和爱美患者的追捧。随着病例数的增加，其并发症也逐渐出现，下面将笔者所遇到的2例气道损伤的处理作一总结。

　　1 临床资料

　　行腔镜甲状腺手术患者共24例，其中男2例，女22例;年龄20～32岁，平均24岁。甲状腺瘤5例(双侧2例)微小甲状腺癌1例，结节性甲状腺肿18例(双侧6例)，肿块直径约0.8～4.5cm;术前均经B超和甲状腺ECT检查未见明显恶变征象及甲状腺机能亢进，术中快速病理切片。典型病例：病例1：患者，女，舞蹈演员，28岁，体检发现右侧甲状腺肿物1周。B超检查：右甲状腺中上极有一直径约1.0cm结节，边界欠清，血供丰富，疑为甲状腺癌，颈部大血管周围未见肿大淋巴结，术中将肿块切除送快速病理检查报告为甲状腺乳头状癌，遂行右侧甲状腺全切加峡部切除，切除峡部过程中发现气颈不能维持，反复检查充气机及接口无漏气，检查术野发现环甲膜有一3～4mm纵向的裂口，遂人工提起颈部皮肤，切除峡部，查无出血后，置引流管一根引出切口外，术后加压包扎，2天后拔除引流管，术后3天痊愈出院。病例2：患者，男，飞行员，27岁，发现颈部包块3个月余，B超检查右甲状腺中极有一直径约2.2cm包块，左侧甲状腺上极有一直径约1.0cm包块。考虑为多发甲状腺腺瘤。全麻行腔镜下甲状腺包块切除术，切除右侧甲状腺包块后发现气颈不能维持，排除机械故障后发现右侧气管软骨环环间有一约0.8cm左右的横行裂口，气管软骨环表面的软组织被剔除，盐水冲洗时发现口腔内有液体流出，术中判断为气管软骨环软组织损伤。人工提起颈部皮肤，将左侧甲状腺包块切除，术中快速病理切片报告为双侧甲状腺腺瘤。按五官科会诊意见，将明胶海绵填压于裂口，置引流管引出切口外，术后3天拔除引流管，患者说话时，颈部出现约5cm×10cm大小气肿，发音费力，用手压住破口处发音清晰，将纱布叠成球状压迫在破口处，原引流口处重新置入引流管负压引流，1周后，皮肤与破口处粘连，发音清晰，气肿消失，拔除引流管痊愈出院。

　　2 方法

　　开展初期有2例采用锁骨下入路，因美容效果差故废除，以后均采用胸乳入路。首先在两乳头连线中点做一长约1cm的横切口，直达胸前浅筋膜深层，沿深层注入0.1%的肾上腺素直至颈部，然后用穿刺扩张棒沿筋膜深层建立皮下隧道及操作空间，放入1cm troca，接入30℃冷光源镜，充CO2气体，然后沿左乳晕外缘做一长约1cm切口，从皮下放入1cm troca，超声刀切割游离出操作空间，再沿右乳晕外缘做一长约5mm切口，从皮下隧道置入5mm troca，作为副操作孔，超声刀从颈白线纵向切开至甲状腺外科膜，从外科膜游离出患侧甲状腺，牵开胸锁乳突肌，抓起甲状腺，沿肿块周边切除包括肿块在内的甲状腺，创面止血后，缝合颈白线，置脑室引流管一根引出左乳晕切口，挤出气体及液体，加压包扎颈胸部。术后抗感染及止血治疗。48h内拔除引流管。

　　3 结果

　　切除腺瘤5例(双侧2例)，结节性甲状腺肿包块18例(双侧6例)，微小甲状腺癌1例。出现环甲膜损伤1例，气管软骨环环间软组织损伤1例，无神经及甲状旁腺损伤，无血肿及皮下积液。除1例气管软骨环环间软组织损伤外，其余病例均在24~48h拔除引流管，术后3~5天出院。

　　4 讨论

　　国外1998年开始腔镜甲状腺手术[1]，我国从2001年起即开始有腔镜下甲状腺手术的报道[2]，其并发症的发生除了传统甲状腺手术的并发症如喉上、喉返神经损伤及甲状旁腺损伤外，由于皮下隧道的建立，术后并发症还有皮肤瘀斑、脂肪液化、皮下积液等，气道损伤的并发症其实也容易发生。王存川[3]、孙铁为[4]、刁守志[5]等在这些方面做了经验总结与探讨，但气道损伤的预防与处理没见报道。根据笔者经验，气道损伤应从以下几个方面引起重视。

　　4.1 气道损伤的术中判断 手术操作过程中若出现操作空间的气压不能维持，在排除机械故障后，则应检查环甲膜及气管软骨有无裂口，同时用生理盐水冲洗创面，若液体从口腔流出则肯定有气道损伤。

　　4.2 气道损伤的处理 小的气道损伤，环甲膜裂口，气管软骨环之间的裂口，无软骨损伤，直径小于1/2气管软骨环，只需将明胶海绵或可吸收止血纱布置入裂口处，创面放置引流管负压吸引，局部加压包扎，术后3天拔除引流管，让患者尽量少发音，一般1周可以愈合。

　　4.3 气管环损伤的处理 没见过气管环被切除的报道，但已知道有切除气管环的病例，对于这种损伤，则需要中转手术，修复气管。

　　4.4 气道损伤的预防 (1)操作心理的预防。经验告诉我们，腔镜下甲状腺手术一般有一个学习曲线[5]，并发症的发生一般容易发生在此阶段内。此时期，一般自认为操作熟练，容易产生盲目自信，操作应更加仔细。(2)操作仪器上的预防。由于腔镜甲状腺人工空间狭小，10mm超声刀刀头对视野有遮挡作用，形成操作上盲区，容易造成损伤。(3)操作技术上的预防。在环甲膜附近操作时，牵拉可以将环甲膜一同牵起，进行切割时容易造成环甲膜损伤;在靠近甲状腺背面操作时，由于超声刀刀头切割震动波幅在5mm范围内，若操作距离在气道5mm以内，则容易造成气道损伤。(4)仔细解剖。最好骨骼化，不要盲目切割大块组织，尤其在碰到较硬实的组织时，除非明确钙化块，则应注意气管被切割。

　　【参考文献】

　　1 Yeung GHC. Endoscopic surgery of the neck.Surg Laparose Endose.1998,8：227-232.

　　2 王存川.腔镜甲状腺切除术并发症防治.临床外科杂志，2004，6：594.

　　3 王存川，吴东波，陈均鉴.150例经乳晕入路的腔镜甲状腺切除临床研究.中国内镜杂志,2003，9(11)：50.

　　4 孙铁为，孙士波，吴德权.腔镜技术在甲状腺手术中的应用及并发症的预防.中国普外基础与临床杂志，2005，11：566-567.

　　5 刁守志，朱安东，陈德兴，等.镜下甲状腺手术无重大并发症发生的经验.中国微创外科杂志，2004，12：22-527.