颅外颈动脉狭窄诊断及治疗进展

　　作者：潘升权,万圣云,汪凯,丁洋,张同方　　　作者单位：230601 合肥市芙蓉西路768号 安徽医科大学第二附属医院普外科 　230022 安徽医科大学第一附属医院神经内科(汪凯)

　　【摘要】本文就动脉造影(DSA)，超声，CT血管造影(CTA),磁共振血管造影(MRA)等检查在颈动脉狭窄诊断中的应用进展;并就颈动脉狭窄的药物治疗，颈动脉内膜切除术(CEA)，腔内支架成形术(CAS)的临床应用研究进展作一简要的综述。CAS作为一种崭新的治疗手段，具有创伤小，恢复快等优势，但其某些并发症的发生率较高，费用较高，因此CAS目前尚不能完全取代CEA。

　　【关键词】 颈动脉;狭窄;诊断;治疗

　　颈动脉狭窄是一种较常见的疾病，其中尤以动脉硬化性狭窄最为常见。近来，随着社会的发展和医疗诊断水平的不断提高，颈动脉狭窄的发生率也有所增长。颈动脉狭窄与缺血性脑血管病有明确的关系。颈动脉狭窄引起的卒中占缺血性卒中的15%，颈动脉狭窄>70%的患者其年卒中率高达13%，无症状者可达2%，与狭窄处粥样斑块稳定性有关[1]。不同程度的颈动脉狭窄引起的缺血性卒中类型和卒中部位也不相同[2]。因此，积极治疗颈动脉狭窄对预防缺血性卒中和降低卒中致残率、致死率有重要意义。

　　正常颈总动脉的内径一般为5～11 mm ,颈内动脉的内径为5～7 mm，颈外动脉要略细于颈内动脉。颈动脉粥样硬化性狭窄的好发于三个主要部位：颈动脉分叉(BIF)、颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICA)起始段。颈外动脉(ECA)相对较为少见。颈动脉分叉是最常发病的部位之一[3]。目前，颈动脉狭窄的诊断与治疗已取得很大进展。数字减影血管造影(DSA)、超声检查、磁共振血管造影(MRA)、螺旋CT血管造影(CTA)和有关生化因子的测定可准确判断颈动脉狭窄的部位、程度及附壁斑块的情况。在治疗方面，颈动脉内膜剥脱术、颈动脉血管成形支架植入术及新型药物的应用明显提高了颈动脉狭窄的疗效，减少了并发症。

　　1 颈动脉狭窄的诊断

　　对于颈动脉狭窄的诊断方法有很多种，它们各自都具有优缺点。

　　1.1 动脉造影检查(DSA) 在众多的检查方法中，DSA仍是目前国际公认的诊断动脉性疾病的金标准，DSA能显示颈动脉和椎基底动脉系统的颈部和颅内血管，其优点是空间分辨力高，能准确检出动脉狭窄的程度和范围。狭窄段动脉壁不规则提示斑块表面有溃疡形成。DSA可显示狭窄远端的血流状况和侧支循环情况，观察不同时相的血液动力学改变。DSA亦可作为治疗手段,进行颈动脉介入放置内支架手术,并评价介入治疗的疗效。DSA检查的缺点是具有创伤性、辐射及对造影剂过敏。造影术中有0.5%～3%继发脑卒中的危险,可能导致血管痉挛、出血和动脉硬化斑块脱落等严重并发症,且不能观察脑实质的继发性改变[4]。DSA无法判断斑块的性质，且由于血管狭窄形状与成像投影角度的关系,可以造成假阳性,不能显示各种角度的狭窄情况。近来在DSA的基础上，又出现了三维DSA，它采用了计算机三维成像技术，可以多角度地进行观察，可利用软件清晰地显示血管解剖学的结构、形态、位置和毗邻关系,所获减影图像三维重建,并可实现仿真血管内窥镜对血管的立体观察,在一定程度上弥补了正侧位DSA显示角度单一的缺点，提高了准确率。 虽然DSA有无法克服的缺点，但在临床上仍广泛应用，是颈动脉内膜切除术和血管成形术前不可缺少的检查项目。

　　1.2 颈动脉及颅脑动脉的超声检查 目前用于检测颈动脉狭窄的超声仪器种类有很多，其中主要有二维超声、经颅多普勒超声(TCD)和双功经颅彩色多普勒超声(TCCD)。颈部二维超声能检测颈动脉内膜、管腔和内膜斑块情况。最常用的检查方法是经颅多普勒超声(TCD)，它的主要优点有：无创、体积小、费用少且操作方便，可以用于颈动脉狭窄患者的筛选和随诊。在TCD检查中，血管杂音颈内动脉收缩期血液流速峰值(IPSV)是检测颈动脉狭窄最有价值的参数。国外曾有报导称，通过TCD测定的颈动脉狭窄结果与动脉造影进行对比研究后指出， IPSV要优于其它的TCD项目[5]。TCD还可以检测Willis环侧支循环程度和功能状态，若侧支循环良好可以减少梗死危险及颈动脉内膜切除术(CEA)或介人治疗的风险，可为临床选择治疗方案提供帮助。除此之外，还有在TCD的基础上发展而来的双功经颅彩色多普勒超声(TCCD)和超声增强剂进行彩色多普勒超声(ECCD)。国外曾有学者针对有症状的颈动脉狭窄患者进行超声检查应用价值的研究，以DSA结果做为金标准，超声检查的敏感性为88%,特异性为76%[6]。彩色多普勒超声不仅可以显示血管的走行、管腔大小、内-中膜厚度;管腔内有无动脉粥样硬化斑块、斑块的形态、大小、分布及回声情况，对斑块形状和性质的判定要优于DSA和MRA;还可了解血管周围情况;并能通过彩色多普勒血流显像及频谱多普勒测量,了解血流分布、充盈状态及血流速度,评价病变程度,为临床提供可靠的诊断和治疗依据。然而超声图像相对于CTA和MRA来说，空间分辨率和对比分辨率有限;而且超声对于某些高位骑跨型颈动脉球的患者存在困难[7];另外，超声的图像与超声图像的显示和判断与操作者的技术熟练程度和临床经验有一定关系。

　　1.3 螺旋CT血管造影(CTA) 近年来，多层CT技术的发展和三维立体成像在CT中应用技术的完善。随之发展的CT血管造影成像技术(CTA)也越来越趋于成熟。CTA技术也被广泛地应用到颈动脉狭窄的诊断中。它的主要方法是经静脉注入含碘对比剂,然后在颅外颈内动脉部位作快速、连续、薄层CT扫描,再利用计算机重建技术获得血管造影图像。目前用于CTA三维成像的主要方法有:表面遮蔽显示(SSD)、最大密度投影(MIP)、多方位重建技术(MPR)、容积再现(VR)等。它的主要优点在于：①采用三维成像技术所得到的图像类似与血管造影图像，清晰度好，且可以从不同的角度显示血管结构;② 颈动脉CTA检查在显示血管壁钙化方面有其独特优势,可以在同一断面上显示增强血流、附壁血栓和钙化斑块,并可对不稳定性斑块做出初步评价[8];③成像速度快，不受搏动、吞咽等影响;④损伤小，辐射明显小于DSA。CTA用于中重度颈动脉狭窄(颈动脉狭窄>70%)的诊断与DSA具有很好的相关性，与DSA比较，敏感性为92%-100%，特异性为92%-96%，CTA与DSA一致率为85%[9]。近年国外有学者针对CTA和MRA之间相关性的研究中发现：CTA与TOF-MRA具有相当高的一致性[10]，所以CTA还可以用于需要进行MRA检查而有具有MRA禁忌的颈动脉狭窄患者。CTA检查的缺点主要有以下几个方面：①在诊断颈动脉严重狭窄患者时由于所采集的数据过少,重建显示的血流比实际要小,所测得的狭窄百分率比实际要大,有夸大狭窄的倾向[11]。②CTA检查亦有X线辐射及需要使用含碘对比剂,故对碘过敏的患者不能应用此项检查。③设备要求高，价格较昂贵。

　　1.4 磁共振血管造影(MRA) MRA是一种无创性血管成像技术,它是利用MR的流空效应使血管成像。以MRA为基础发展而来的技术还有时间飞跃法MRA(TOF-MRA)、三维快速增强MRA(CE-MRA)等。MRA可用于颅外和颅内颈内动脉的狭窄和闭塞的检查，对动脉闭塞的检出，MRA与DSA高度一致。Rapp等应用高分辨率MRA与DSA对照, 95%的血管被准确评价, 只有5%的血管狭窄被高估[12]。因此MRA适用于颈内动脉病变的诊断、随访和为介入治疗提供定位依据并对手术疗效做出评价,可作为首选方法。MRA对严重颈动脉狭窄评估准确率达98%-100%，轻度狭窄准确率为60%-80%。CE-MRA显示颈动脉粥样斑块及轻度狭窄不如DSA,而对狭窄>50%具有较大意义,其敏感度、特异度和准确度分别为82% -100%、74%-93%和77% -90%[13]，在一定程度上甚至可以取代DSA。另外，MRA对于动脉斑块的检测具有很强的优势，检测斑块内出血有较高的敏感性(90%),中等的特异性(74%)[14]。MRA检查的缺点是: (1)颈动脉分叉处常有涡流,后者会夸大狭窄程度, 尤其TOF技术的MRA更容易夸大动脉狭窄的程度,也难以区分严重狭窄和闭塞。(2)检查费用高,患有幽闭恐惧症、体内有心脏起搏器和电子耳蜗等金属植入物者不适合做MRA检查等。

　　除此之外还有血管内超声、眼底检查等方法。这些针对颈动脉狭窄的各种检查方法，各有各的优越性也各有各的缺点。在实际的运用中，要结合患者的实际和各种检查方法的适用范围，采取多种方法相结合，最大限度地发挥它们的长处。

　　2 颈动脉狭窄的治疗

　　目前，针对颈动脉狭窄的治疗的主要目的在于改善脑供血，纠正或缓解脑缺血症状;防止脑卒中的发生。治疗方法有药物治疗、手术治疗和介入治疗。

　　2.1 药物治疗 主要是对于早期的颈动脉狭窄暂不需要手术或介入治疗的患者以及有严重并发症不能耐受手术或介入的重症患者。保守治疗一般包括针对引起狭窄的病因治疗和针对狭窄所引起症状的对症治疗。主要包括抗凝和祛聚治疗、扩张血管治疗、降纤酶类药物和高压氧舱的应用，以及针对病因的药物治疗。颈动脉狭窄的病因多由动脉粥样硬化所致，抑制动脉粥样硬化发生、发展的治疗措施同样将有利于颈动脉狭窄的治疗。他汀类药物和钙拮抗剂已用于动脉粥样硬化的治疗。国外针对他汀类药物治疗颈动脉狭窄的分组对照试验表明治疗组颈动脉狭窄程度相对于对照组平均减轻11.1%，且治疗时间越长，狭窄好转越明显[15]。他汀类药物除具有降低血脂的作用外，还有其他生物学作用:(l)改善血管内皮功能;(2)抑制粥样斑块炎症反应;(3)增加粥样斑块稳定性;(4)抑制血栓形成。通过保守治疗，可以一定程度上缓解患者脑缺血的症状，使其能够耐受手术或介入的打击，提高手术或介入治疗的安全性。少数患者甚至可以使临床症状基本消失，从而免于手术治疗。

　　2.2 手术治疗 对于由动脉硬化引起的颈动脉狭窄的患者，最常见的手术方式即为颈动脉内膜切除术(CEA)。动脉内膜切除是治疗颈动脉狭窄的行之有效的方法之一，但从CEA诞生到现在，其安全性一直是影响它广泛应用的重要因素。目前，对于颈动脉内膜切除术(CEA)的手术指征国际并无统一定论。我国血管外科专家结合美国心脏协会(AHA)1999年制定的标准所确立的手术指征为[16]：对近期有非致死性颈动脉缺血性发作和同侧颈动脉狭窄70%-99%的病人有效，对男性、近期有卒中或大脑半球症状的患者手术有利。禁忌症为：(l)狭窄<50%伴下列任何一种情况，即中度脑卒中而未服用过阿司匹林;一次短暂性脑缺血(TIA)而未服用过阿司匹林;多次TIA而未服用过阿司匹林合并手术高危因素;临床表现提示全大脑缺血;(2)接受肝素治疗的无症状性急性颈动脉夹层;(3)合并其他高危因素，如难以控制的高血压、心肌梗塞在6个月以内者、慢性肾功能衰竭、严重肺功能不全、肝功能不全等。CEA对于长期预防颈动脉同侧卒中，特别是致残性卒中效果明显。CEA的主要并发症有脑卒中、心脏并发症、过度灌注综合征和再狭窄。且并发症的发生率比较高，有研究表明，CEA术后30天内脑卒中的发生率为5.3%，心肌梗死的发生率为0.7%，病死率为1.7%[17],并且其发生率与手术时机亦有关系，CEA与出现非致死性脑血管症状的间隔时间越短，并发症发生的机会越小[18]。当然，手术技巧的进步，术中血流阻断时间的缩短，术中转流管的应用以及术后的护理对降低并发症的发生也很重要。

　　2.3 介入治疗 采用腔内支架成形术(CAS)治疗颈动脉狭窄是一项新技术，它具有创伤小，无需阻断颈动脉血流等优点，尤其适合外科手术难以到达的接近颅底的颈内动脉狭窄或颈总动脉近端的狭窄。CAS适应证包括：(l)传统手术显露困难的症状性重度颈动脉狭窄(狭窄程度≥70%);(2)症状性颈动脉狭窄具有手术高危因素(如心肺严重疾患等);(3)CEA术后再狭窄;(4)有颈部淋巴结廓清手术史或曾进行颈部放疗后狭窄;(5)串珠样改变，适宜于腔内治疗;(6)假性动脉瘤;(7)无症状性狭窄≥90%;(8)心脏手术前需处理的一侧重度狭窄合并对侧颈动脉闭塞;(9)颈动脉分叉部为高于正常。CAS的禁忌证包括: (l)造影证实颈动脉狭窄血管段内有血栓形成;(2)多节段狭窄或血管扭曲成角;(3)颈动脉冗长迂曲，严重钙化或粥样斑块广泛，甚至累及主动脉弓部;(4)颈动脉分叉部有环状钙化;(5)3周内曾有中风或神经病学不稳定状态[19]。CAS为颈动脉狭窄治疗的一条新的途径。但目前临床上还没有一个标准的操作规范,各个治疗单位操作的随意性较大, 例如，颈动脉狭窄支架置入术时是先行球囊扩张再释放支架还是先放支架再行球囊擅长,目前还存在不同观点。有人认为先放置支架,支架可网住扩张时脱落的斑块,能避免栓塞的发生;但也有人认为支架对斑块有切割作用,易造成斑块脱落,发生脑栓塞。具体那种方法更加安全有效,有待进一步的研究来验证。CAS的术后并发症与CAS相当，甚至有些并发症的发生率要高于CAS，也有学者认为CAS的并发症发生率高也与它所选择的高风险病例的比例较高有关。另外，在进行球囊扩张时，会因动脉粥样硬化斑块破裂而产生大量栓子，从而造成脑卒中，采用保护伞装置可减少此类并发症的发生。

　　2.4 CEA与CAS的选择 CEA和CAS都是目前治疗颅外颈动脉狭窄的有效手段。关于CEA和CAS的选择，目前尚没有统一的定论。CEA手术已开展了半个世纪,疗效肯定,技术成熟,是目前国际公认治疗颈动脉狭窄的标准术式，并且已通过大规模的临床试验证实[20]。CAS具有其特有的优势,尤其适合于对手术高危的患者,但其并发症较多远期疗效尚存争议，故在选择上需要慎重[21~23]。有研究表明，对于有症状的颈动脉狭窄患者，CAS的术后30d卒中发生率为7.1%;而CEA术后卒中发生率为2.2%。可见,在治疗有症状颈动脉狭窄方面,CAS的卒中发生率高于CEA组，故对于有症状颈动脉狭窄患者,CEA要优于CAS[24]。

　　综上所述，CEA和CAS都是治疗颈动脉硬化性狭窄的重要手段。CEA发展时间长，技术比较成熟，是颈动脉硬化性狭窄的标准治疗方法，术中应提高血管吻合技术，术后要注意预防并发症。CAS作为一种崭新的治疗手段，具有创伤小，恢复快等优势，但其某些并发症的发生率较高，费用较高，因此CAS目前尚不能完全取代CEA。这就要求我们在选择何种治疗时，要充分掌握两种治疗方法的适应证和禁忌症，并根据患者的具体病情、经济情况以及术者的技术掌握情况综合考虑，让两种方法的互补使颅外颈动脉硬化性狭窄的手术治疗提高到新的阶段。

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