经侧裂岛叶入路治疗基底节区脑出血分析

　　作者：姜建昌，武永康 作者单位：(扬州大学临床医学院，江苏苏北人民医院，江苏 扬州　225001)

　　【摘要】 目的：分析经侧裂岛叶入路治疗基底节区脑出血的临床效果。方法：32例基底节脑出血患者，20例行去大骨瓣侧裂岛叶入路血肿清除术(去大骨瓣组),12例行微骨窗侧裂岛叶入路血肿清除术(微骨窗组)。结果：去大骨瓣组72 h内清醒者10例，3～7 d清醒者6例，7～14 d清醒者4例;微骨窗组均于72 h内清醒;术后随访6～11个月，去大骨瓣组轻度残疾7例，重度残疾13例;微骨窗组轻度残疾7例，重度残疾5例。结论：经侧裂岛叶入路治疗基底节区血肿是一个较佳选择，对于术前意识状态相对较好的患者，微骨窗入路微创，术后清醒早，且避免了二次颅骨修补手术。

　　【关键词】 基底节脑出血;侧裂岛叶入路;微创

　　[ABSTRACT] Objective： To investigate the clinical effects of Surgical treatment of basal ganglia haematoma through transsylvian-insular approach. Methods： A total of 32 patients with basal ganglia haematoma were all treated by surgery. Removal of bone flap by transsylvian-insula approach (Bone flap removal group) was applied on 20 cases， and surgery by transsylvian-insula approach to remove the haemotoma was performed on other 12 cases (Micro-hole group). Results： In the bone flap removal group， 10 patients resumed normal consciousness within 72 h after the surgery， 6 and 4 cases resumed between 3-7 and 7-14 days after the surgery， respectively; while all patients resumed normal consciousness with 72 h after surgery. According to follow up conducted for 6-11 months， 7 patients were mild disabled and 13 got sever disability; the corresponding numbers of patients were 7 and 5 in the micro hole group. Conclusions： Surgical treatment by transsylvian-insula approach to remove the haemotoma is an optimum option for basal ganglia haematoma， for patients with consciousness; microsurgery should be adopted since it can help patients to resume clear consciousness soon and avoid risks of a second skull repair surgery.

　　[KEY WORDS] Basal ganglion haematoma; Transsylvian-insula approach; Micro invasion

　　基底节区是最常见的高血压脑出血部位，约占所有高血压脑出血的60%[1]。由于血肿对局部重要核团及上下行纤维束的原发与继发性损伤，因而病残率及病死率较高。如何提高外科手术疗效，改善患者生存质量，是医学研究的重要课题[2]。作者自2009年1月至2010年6月对我院收住的32例基底节区脑出血患者行经侧裂岛叶入路血肿清除术，取得较好疗效，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组32例基底节区脑出血患者，男性21例，女性11例，左侧出血9例，右侧出血23例。32例患者分为两组，去大骨瓣侧裂岛叶入路组(去大骨瓣组)20例，男性13例，女性7例，年龄34～75岁，平均55岁;微骨窗侧裂岛叶入路组(微骨窗组)12例，男性8例，女性4例，年龄35～65岁，平均50岁。32例均有明确高血压病史。血肿量(血肿最长径×血肿宽径×血肿层数/2)50～110 mL，平均75 mL。依据CT所示血肿与壳核的关系进行血肿分型[3]：大骨瓣组Ⅰ型11例，Ⅱ型6例，Ⅲ型2例，Ⅳ1例;微骨窗组Ⅰ型9例，Ⅱ型2例，Ⅲ型1例。意识状态分级[4]：大骨瓣组2级7例，3级8例，4级5例;微骨窗组2级7例，3级5例。

　　1.2　手术方法

　　1.2.1　去大骨瓣侧裂岛叶入路血肿清除术

　　意识状态4级和4级以上患者，额颞部弧形切口，骨窗约8 cm×9 cm以上，打开侧裂，岛叶切开1.5～2 cm，进入血肿腔，清除血肿，电凝止血，硬膜减张缝合或人工硬膜覆盖，弃骨瓣关颅。

　　1.2.2　微骨窗侧裂岛叶入路血肿清除术

　　意识状态3级和3级以上患者，额颞部跨侧裂小切口，骨窗直径约2.5～3 cm，同法处理血肿，缝合硬脑膜，骨瓣复位或弃除，关颅。

　　2　结果

　　去大骨瓣组72 h内清醒者10例，3～7 d内清醒者6例，7～14 d清醒者4例;微骨窗组均于72 h内清醒。术后随访6～11个月，平均8个月。根据GOS分级[5]：去大骨瓣组轻度残疾7例，重度残疾13例;微骨窗组轻度残疾7例，重度残疾5例。两组均无持续昏迷病例。9例左侧出血患者，5例术后语言功能基本恢复正常。

　　3　讨论

　　3.1　经侧裂岛叶入路的优势

　　3.1.1　脑组织损伤轻微，手术路径最短

　　经侧裂岛叶入路利用外侧裂的自然间隙，经岛叶皮层达血肿腔，而岛叶与壳核外囊仅以薄层脑组织相隔，解剖距离最短，脑组织损伤轻微，岛叶切口通常不会增加明显神经功能缺失症状，这对优势半球患者保护语言功能意义更大。本组9例左侧基底节区脑出血患者，5例术后语言功能基本恢复正常。

　　3.1.2　血肿清除及止血方便

　　外囊出血血肿多为前后走向的长椭圆形，经侧裂岛叶入路视角可以扇面覆盖血肿全程，显微镜投照光轴死角少，容易直视下清除血肿。出血的责任血管多为豆纹动脉，血管断端一般位于血肿腔壁的侧裂侧，显微镜下暴露清晰，止血可靠。

　　3.2　经侧裂岛叶入路手术要点

　　3.2.1　解剖侧裂及岛叶切开位置

　　目前研究认为岛叶与植物神经功能、躯体感觉运动甚至语言功能均密切相关[6,7]。环外侧裂区存在重要的语言运动和感觉中枢，牵拉或血管损伤可导致相应并发症。额下回三角部尖端正对侧裂前点，由于额颞叶脑组织的自然退缩，侧裂在此处间隙最大。Yasargil等[8]在此点打开侧裂[8]，处理颅底病变，而侧裂下点后2 cm，即中央沟下点，作为侧裂切入点，处理基底节血肿更为方便。沿回流静脉相对较少的额侧解剖侧裂，切断小的静脉分支不会造成静脉回流障碍，但对于较粗大静脉应尽量予以保留。锐性解剖蛛网膜及纤维束带，以免钝性撕拉造成血管离断出血。打开侧裂时，向两侧牵拉侧裂唇即可连同贴附于脑表面的大脑中动脉M3、M4段血管一并牵离。大脑中动脉M2段分支沿岛叶脑沟内走行，选择岛叶乏血管区切开，可减少对动脉分支的损伤。取与脑沟平行的岛叶皮层切口，切开长度1.5～2 cm，深入约0.5～1 cm即可进入血肿腔。

　　3.2.2　血肿及责任血管处理

　　进入血肿腔，在低吸力下吸除血肿。清除血肿遵循由前向后的顺序，一是避免术区遗留死角;二是出血责任血管豆纹动脉由前向后穿行，早期发现并电凝出血点，方便对其他血肿处理。活动性出血断端以吸引器轻吸腾空，弱电流电凝止血，可减少对深部核团的热传导损伤，并保护其余的豆纹动脉，细微渗血覆盖止血材料轻压即止，内侧丘脑腔壁止血尤应慎重电灼。仔细探查勿遗漏责任血管，有可能发现小的畸形血管及微小动脉瘤，一并予以处理，减少复发隐患。术毕生理盐水反复冲洗，减少血肿分解产物的毒性作用。

　　3.3　微骨窗入路与去大骨瓣侧裂岛叶入路

　　针对不同病例选择适当术式是手术成功的关键。微骨窗入路创伤小、患者清醒早、并发症少，并且无需二次手术修补颅骨，符合微创的理念，比去除大骨瓣减压有更加独特的优势。而对于病情危重或发生脑疝的患者，去除大骨瓣减压则是适宜的选择。

　　【参考文献】

　　1　Gerhard M，Robert W，Rudolf WC，et al.Basal ganglia haematomas in non-comatose patients：subacute stereotactic aspiration improves long-term outcome in comparison to purely medical treatment[J].Neurosurg， Rev,2005,28(1)：64.

　　2　刘超;张旭伟，李栋，等.外伤性基底节区血肿的早期诊断与手术对策[J].实用临床医药杂志， 2008，(9)：87,93.

　　3　黄如训，郭玉璞.2000年广州全国脑血病专题研讨会—脑卒中的分型分期治疗(建议草案)[J].中国神经精神疾病杂志，2001,27(1)：73-74.

　　4　王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998.687.

　　5　赵继宗.神经外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007.357,670.

　　6　Duffau H，Capelle L，Lopes M，et al.The insular lobe：physiopathological and surgical considerations[J].Neurosurgery,2000,47：801-811.

　　7　黄炜，施振华，孙成法.经侧裂岛叶入路显微手术治疗高血压基底节区出血[J].实用临床医药杂志，2009,13(2)：58-59.

　　8　Yasargil MG，Krisht AF，Ture U，et al.Mirconeurosurgery of insular gliomas：Part Ⅰ，Ⅱ，Ⅳ[J].Contemporary Neurosurgery,2002,24(11)：1-8.