亚低温治疗特重型颅脑损伤疗效观察

　　作者：塔长峰1，吴定奇1，马腾飞1，耿　岷2，范柏岩2　 作者单位：(1.广东省深圳市宝安区中医院外科，广东 深圳　518000;2.辽源矿务局总医院，吉林 辽源　136200)

　　【摘要】 目的：探讨亚低温对特重型颅脑损伤患者的疗效。方法：将70例特重型颅脑损伤患者随机分为实验组(亚低温组)和对照组(常规手术组)。实验组在常规治疗的基础上在给予亚低温治疗，每组35例，并比较两组的临床疗效。结果：实验组恢复良好率37.14%明显高于对照组11.43%，死亡率25.71%明显低于对照组42.86%，(P<0.05)。结论：在常规治疗的基础上加用亚低温疗法治疗特重型颅脑损伤可以明显改善患者的预后。

　　【关键词】 特重型颅脑损伤;亚低温;预后

　　[ABSTRACT] Objective：To study the effect of mild hypothermia on patients with severe head injury. Methods： A total of 56 patients with severe head injury were randomly divided into experimental group (hypothermia group) and the control group. The experimental group was treated with mild hypothermia on the basis of routine treatment while the control group was treated with routine treatment. Results： The excellent recovery rate was 37.14%， which was higher than the control group， and the mortality rate (25.71%) was significantly lower than the control group (P<0.05). Conclusions： Conventional treatment combined with mild hypothermia therapy can significantly improve the prognosis of patients.

　　[KEY WORDS]Severe head injury; Mild hypothermia; Prognosis

　　特重型颅脑损伤在颅脑损伤的治疗中属于重点，也是难点。相关研究显示，该病的死亡率很高，尤其是格拉斯哥昏迷评分(GCS)3分的患者，其死亡率几乎达到了100%[1]。目前，对该病的治疗方法主要为手术治疗，加以脱水使患者的颅内压降低，在该治疗的基础上还要纠正水、电解质以及酸碱平衡紊乱现象、抗生素预防感染等。最近，在一些发达国家以及我国的一些比较发达的大中城市，已经把亚低温作为该病的抢救过程中的重要组成部分[2-5]。于2007年12月～2009年12月对符合条件的70例特重型颅脑损伤患者进行亚低温治疗，现将结果报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组70例特重型颅脑损伤患者均于伤后24 h之内入院，在受伤时，没有导致其他重要的脏器的严重伤，也没有器官发生功能衰竭的现象，并且在入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)均小于8分，其中7分者5例，6分者7例，5分者30例，4分者20例，3分者8例。将70例患者随机分为实验组(亚低温组)和对照组(常规手术组)，每组35例，其中，实验组中，男20例，女15例;年龄15～69岁，平均年龄为(50.03±8.2)岁;受伤时间为(3～16)h，平均时间为(3.9±2.6)h;CT检查，颅内血肿13例，脑挫裂伤14例，弥漫性损害8例。对照组中，男性22例，女性13例;年龄16～70岁，平均年龄为(49.16±7.6)岁;受伤时间为(4～18)h，平均时间为(4.2±3.1)h;CT检查，颅内血肿12例，脑挫裂伤16例，弥漫性损害7例。

　　1.2　治疗方法

　　1.2.1　对照组

　　本组35例患者，在入院以后均采取手术、药物、脱水等常规治疗，包括切开气管、吸氧，给予抗生素、奥美拉唑、脱水剂等药物，同时纠正水、电解质以及酸碱平衡紊乱现象，在患者的恢复期，给予理疗、高压氧以及针灸治疗等，并嘱咐患者进行功能锻炼。

　　1.2.2　治疗组

　　在上述常规治疗的基础上，再辅加亚低温来进行治疗，并且均于入院之后24 h之内进行，降温的方法为：采用冰毯机进行全身物理降温，同时要注意检测肛温，控制肛温的温度为33～35 ℃，在2～4 h之内将患者的体温降低到治疗温度，持续时间为5～7 d，待患者的颅内压降低到正常值时后24 h，开始复温。在复温的时候，采用每4 h提高体温1 ℃，一般在10～20 h之内可以使患者的体温恢复。本组所有的患者均行气管切开术，使用呼吸机来进行辅助呼吸，同时采用冬眠合剂 氯丙嗪50 mg，异丙嗪50 mg，每8小时1次，根据患者体温、心率、呼吸、血压及颅内压情况调整用量，当病情稳定，当病情稳定、生命体征稳定后停用亚低温治疗。采用微量泵持续注入冬眠肌松药物：500 mL生理盐水，100 mg氯丙嗪，100 mg异丙嗪，400 mg卡肌宁。

　　1.3　疗效评定

　　两组70例患者在伤后6个月，根据格拉斯哥预后评分法(GOS)[6]来判断疗效，分为良好、中残、重残、植物生存和死亡。

　　1.4　统计学处理

　　所有数据均采用SPSS13.0统计软件来进行处理，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　本组结果显示。实验组死亡率为25.71%，明显低于对照组42.86%(P<0.05);恢复良好率37.14%明显高于对照组11.43%，(P<0.05)，见表1。表1　两组临床疗效比较

　　3　讨论

　　为降低特重型颅脑损伤患者的病死率，应加强综合治疗，注重预防二次脑损伤，降低颅内压，改善脑灌注压及脑血流。我们发现，特重型颅脑损伤患者应重视对原发伤早诊、早治，对于有手术指征的患者，在补充血容量、稳定循环同时，迅速采取必要的手术以及对重要脏器的支持治疗，但患者的病死率仍达64%;而在上述处理的基础上，进行早期、有效的亚低温治疗，临床效果满意，患者的病死率明显降低，同时生存者生活质量明显提高。亚低温治疗可降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压和脑代谢抑制酶促反应，从而减少氧自由基产生，改善脑血流，促进脑细胞恢复。

　　特重型颅脑损伤患者在发病的急性期时，其颅内压常常表现为急剧增高，较高的颅内压会使脑灌注压降低，进而可以引起脑部的血流量减少，时其发生缺血和缺氧，很多患者最后会因为脑衰竭而死亡。相关研究显示，50%以上的特重型颅脑损伤患者死于颅内高压症，而在引起颅内高压的诸多因素中，脑水肿是最常见也最重要的原因之一[7]。脑水肿可以引起颅内高压，而颅内高压所导致的脑组织缺血、缺氧状况反过来又可以加重脑水肿的现象，进而使颅内压进一步升高，两者形成典型的恶性循环现象。而在患者发病的早期，如果给予其亚低温疗法，则可以显著的降低患者的脑水肿的状况，可以大大的改善患者的预后。

　　在临床上，亚低温是指28～35 ℃的体温[8]。相关的报道已经显示，亚低温对脑有良好的保护作用，该疗法可以显著降低患者的颅内压，也可以有效的降低由于颅内高压所引起的脑部的病理损害范围以及其程度，没有较为明显的不良反应。其对脑部保护的作用机制为[9]：(1)对血脑屏障的保护作用，可以有效降低患者脑水肿的现象;(2)可以降低脑部的氧耗量，对能量代谢衰竭的发生有明显延迟作用;(3)抑制白三烯B4和一氧化氮的生成，减少钙离子的内流;(4)维护脑部细胞超微结构的功能。

　　亚低温疗法已克服了传统深低温治疗的缺陷，不会导致严重心血管功能紊乱及凝血功能障碍，但仍可见一些并发症。(1)在复温过程中，由于血管扩张，回心血量减少，致有效循环血量减少血压下降而发低容量性休克。因此，复温不宜过快。(2)肺部感染及心律失常二者是亚低温治疗最常见的并发症，但发生主要还是与原发性脑损伤有关系。有人会担心在亚低温治疗期间配合应用冬眠肌松合剂会抑制患者的咳嗽反应，增加肺部感染的机会。但我们发现，应用亚低温治疗以后，通过切实做好患者的生活基础工作，可预防患者的肺部并发症、冻伤及褥疮的发生，患者的临床预后显著改善，机械通气时间明显缩短，亚低温治疗组的院内感染率反而明显下降。(3)癫痫的发生：本组没有发生癫痫病例，亚低温可以减少颅脑外伤患者癫痫发生率有助于其预后的该善。(4)在亚低温治疗过程中，首先作为使用者必须掌握亚低温治疗仪的特点、治疗机制、适应症和工作原理等;其次需要专人护理，严密观察各项参数，保持呼吸道通畅;再者，特别强调儿童和70岁以上患者禁用亚低温治疗仪治疗。

　　本组结果显示，实验组预后明显优于对照组，其治疗良好率为37.14%，明显高于对照组11.43%，其差异具有统计学意义(P<0.05);实验组死亡率25.71%，明显低于对照组42.86%，(P<0.05)。说明对于特重型颅脑损伤的患者，早期应用亚低温治疗，对广泛性脑挫裂伤、严重脑水肿、脑肿胀有明显降低颅高压，维持较低水平颅压。亚低温治疗同时应维持内环境稳定和术后监护生命体征、维持水电解质平衡，控制血糖，加强营养支持。防治后期并发症如肺炎、上消化道出血等，从而平稳渡过脑水肿期;在常规治疗的基础上给予亚低温疗法，可以明显改善患者的预后，值得引起广大医疗人员的重视及临床的进一步推广。

　　【参考文献】

　　1　郑春芳.亚低温治疗急性重型颅脑损伤病人的监测及护理[J].包头医学院学报，2010,26(4)：84-85.

　　2　张晓明，程洪斌，李海波.分阶段综合治疗对重型颅脑损伤康复的疗效分析[J].重庆医学，2009,38(2)：191-192.

　　3　陆剑萍.护理干预预防重型颅脑损伤并发症的观察[J].实用临床医药杂志(护理版),2009,5(4)：60-61.

　　4　王瑜，王太.重型颅脑损伤患者常见并发症分析及护理干预[J].第四军医大学学报，2008,29(22)：2071-2071.

　　5　蔡宏斌，葛朝明，赵翀翀，等.高压氧治疗重度闭合性颅脑创伤的疗效及依达拉奉的干预作用[J].中国全科医学，2010,13(18)：834-836.

　　6　张霞.亚低温疗法在重型颅脑损伤治疗中的应用观察[J].山东医药，2010,50(34)：85.

　　7　肖宗健.亚低温对重型颅脑损伤术后脑血管痉挛及预后的影响[J].中国现代医生，2010,48(26)：3-4.

　　8　姜建平，斯一夫，闫广玲，等.亚低温治疗重型颅脑损伤的效果分析[J].浙江创伤外科，2010,15(4)：433-434.

　　9　李钢，史克珊，曹作，等.亚低温治疗重型颅脑损伤病人纤维蛋白原和D-二聚体的变化及其临床意义[J].中国微侵袭神经外科杂，2008,24(10)：3091-3902.