微创手术治疗颅内血肿63例疗效观察
发表时间：2012-02-27 浏览次数：729次
作者：黄瑞鲲,何云明 作者单位：武警广西边防总队后勤部卫生处，广西南宁 530022
【关键词】 微创治疗,颅内血肿
颅内血肿是神经科的常见病,其发病率、致残率、病死率均较高，且发病率有上升的趋势。随着医疗技术水平的不断提高,对颅内血肿的治疗水平也有所提高, 颅内血肿微创穿刺清除术是一种应用正压连续冲洗液化的方法，治疗效果肯定，其应用提高了治愈率,降低了致残率,提高了患者的生存质量[1]。我们2004年2月至2006年10月采用微创术治疗颅内血肿病人63例，取得了良好的效果，现报告如下。
资料和方法
1.一般资料
所入选的63例病例均符合全国第四届脑血管病学术会议脑出血的诊断标准，全部均经头颅CT证实，其中男38例，女25例，年龄23～73岁，平均46.8±13.4岁。GCS评分3～5分5例，5～8分21例，≥8分37例。出血量按多田氏公式[2]计算：T=π/6×长轴×短轴×层数，平均出血量20～170 ml。高血压脑出血32例，慢性硬膜下血肿14例，急性硬膜下血肿7例，脑内血肿6例，原发性脑室内出血4例。出血部位：脑叶23例，基底节40例，其中破入脑室19例。发病至手术时间为发病后4 h至5天，其中7 h以内29例，8～48 h 21例，48 h以上13例;意识状态：无意识障碍21例，浅昏迷( Ⅲ级) 15例,中度昏迷不伴脑疝( Ⅳa 级) 13例,中度昏迷伴有脑疝( Ⅳb)10例,深昏迷,双侧瞳孔散大( Ⅴ级)4 例。合并有偏瘫28例(其中肌力Ⅱ级10例,肌力Ⅲ级18例)。
2.方法
本组全部采用颅内血肿微创穿刺清除术治疗，根据CT片进行定位，确定血肿中心与颅表面的最近点，避开大血管及大脑主要功能区，选用北京万特福科技有限责任公司生产的YLⅠ型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针;常规剃发备皮,皮肤消毒,局部浸润麻醉，切开头皮全层,一名助手双手固定病人以配合钻孔,另一名助手配合手术医生以骨钻钻孔，将穿刺针尾固定在电钻头夹上,摆好进针方向,垂直进针,钻通硬脑膜后,将钻头与针体分离,插入钝头针芯,进入血肿中心,取出针芯,拧上盖帽，在侧管连接注射器抽出血肿液,第一次约为血肿量的20%～70%,置引流管,固定、缝合头皮,将尿激酶4 万u 溶于5 ml 的生理盐水中,注入引流管至脑内,夹闭引流管,6 h 后放开;每日尿激酶冲洗4 次,术后2～5 d复查CT视血肿吸收情况后拔管。
结 果
根据抽出血量及术后复查血肿缩小情况计算，本组平均血肿清除率76.0%(60.0%～95.0%)，血肿均有不同程度减少，其中高血压脑出血32例中26例2～5天血肿基本清除，硬膜下血肿21例中16例2～4天基本清除，脑内血肿和原发性脑室内出血10例中7例3～5天基本清除。昏迷患者均在2～4天内清醒，偏瘫者在1周内基本恢复，肌力均恢复到0～Ⅰ级。本组63例中死亡9例，病例率为14.3%，死亡原因为5例死于再出血，2例死于急性肾功能衰竭，2例死于脑疝。54例生存病例出院后随访3～6个月，根据日常生活能力(ADL)评定，Ⅰ级(生活自理，恢复工作能力)32例，Ⅱ级(大部分生活自理，部分恢复工作能力)12例，Ⅲ级(生活不能自理，可下地简单活动)6例，Ⅳ级(卧床不起，意识清楚)4例，Ⅴ级(植物生存)0例。全部病例治疗良好率为79.4%，其中早期手术(48 h以内)的50例患者预后较好，Ⅰ～Ⅲ级占90.0%(45/50)。
讨 论
颅内血肿主要是非外伤性脑实质内出血，约占全部脑卒中的20%～30%，死亡率较高[3]。急性期的治疗主要是保持安静，防止继续出血，并积极抗脑水肿，减低颅内压，同时调整血压，改善循环，并防治并发症。过去外科手术常采用开颅血肿清除术，但其治疗风险性较大，病死率高，并发症多，适应证局限。随着医疗水平的提高，颅内血肿微创穿刺清除术已成为一种治疗颅内血肿的主要方法。微创血肿清除术之所以有效，与以下两个因素有关[4]：①穿刺引流清除血肿，解除了血肿所致的颅内高压;②穿刺引流排除脑室内积血，缓解了脑室梗阻，从而阻断了脑出血颅内高压所致的恶性循环，解除了影响脑出血预后的最主要因素。
使用该手术掌握手术适应证和手术时机非常重要，此项手术适应证较广泛，各种原因引起的颅内血肿，大脑半球部位(幕上)血肿量大于20～30 ml，小脑半球(幕下)血肿量大于10 ml者，均可采用此手术，但应排除合并严重脑挫伤的各类外伤性血肿、多器官功能衰竭、动脉瘤、动静脉畸形及全身出血倾向患者。关于手术时机目前尚无统一定论。李铁山等[5]认为，高血压脑出血后一般在20～30分钟出血停止形成血肿，但此时血肿各尚不致密，易再次出血，6～7小时血肿逐步牢固，周围脑组织出现水肿，神经细胞肿胀、变性，并随时间延长发生不可逆的坏死。因此，笔者认为血肿清除越早继发性损害越小，功能恢复也越好。本组 63例患者均在4 h～5 d内进行手术，早期手术的有效率达90%。
颅内血肿患者的预后决定于出血部位、出血量及是否有合并症。轻型经治疗可明显好转甚至恢复工作，而重症者病死率较高，多在发病后数小时至数天内因脑疝死亡，昏迷1周以上者常死于合并症。生存患者随着年龄增大、出血量越多、GCS评分越低，生存质量越差，脑出血引起的神经系统损伤主要是血肿的占位效应造成的脑组织直接受压及血肿周围组织水肿引起的继发性脑损伤，血肿周围组织水肿和继发性神经元损伤是影响预后的主要原因之一[6]，额叶、颞叶出血治疗效果较佳，而内囊出血治疗后都有不同程度神经功能损害，疗效较差。本组总治疗良好率为79.4%，病死率为14.3%，与文献报道结果基本一致[7]。
总之，颅内血肿微创穿刺清除术与传统开颅手术比较，具有操作简单、创伤小，费用低，可在床边、CT室施行手术，无需特殊麻醉等优点，且适应证广，安全，不受年龄限制，疗效佳，可显著提高患者生存质量，降低病例率。
【参考文献】
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[3]侯熙德.神经病学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，1998，121.
[4]丁叶鹏，朱岩湘，姚 杰，等.CT引导下微创治疗高血压脑出血56例[J].浙江实用医学，2005，10(3)：157-158.
[5]李铁山，韩中岩.脑出血继续出血及其影响因素[J].国外医学脑血管疾病分册，1999，7(2)：95.
[6]张新江，方思羽，张苏明.对脑出血血肿周围组织存在缺血性损害的再认识[J].国外医学脑血管分册，2001，9(3)：169.
[7]张 仲，徐朝义，郝玉曼，等.微创血肿碎吸术治疗老年高血压性脑出血[J].四川医学，2001，22(7)：616-617.
