改良体位在颈椎前路手术中的临床应用

　　作者：徐芳,杜文喜,金波,华江　　作者单位：浙江中医药大学附属第一临床医学院 杭州

　　【摘要】[目的]讨论改良体位颈椎前路入路在颈椎病治疗中的应用。[方法]回顾性分析50例脊髓型颈椎病选择改良体位颈椎前路患者术后的治疗效果。[结果]术后随访脊髓神经根功能改善率为78.4%，优良率达94%，骨性愈合率达100%。[结论]改良体位充分显露颈椎椎间隙，减少颈椎前路手术创伤，提高减压效果、缩短手术时间，促进骨性愈合。

　　【关键词】 颈椎病,改良体位

　　Abstract：[Objective]To analyze application of reforming posture to anterior cervical vertebrae surgery.[Methods]The results of 50 cervical myelopathy patients，who underwent anterior cervical decompression and applied of reforming posture，were retrospectively reviewed at a mean followup of 2.5 years (2～4 years).[Results]Patients were also evaluated preoperatively and postoperatively using a modified version of the Japanese Orthopedics Association Scale(JOA).78.4% of patients showed improvement rate，90% of patients showed excellenttogood results，and the fusion rates were 100%.[Conclusion]With reforming posture，the intervertebral space of cervical vertebra was thoroughly revealed，surgical trauma was reduced，and effectiveness was improved，the time was shortened and bone fusion was enhanced.

　　Key words：cervical osteoarthritis;reforming posture

　　颈椎病是颈椎间盘组织退行性改变及其继发性病理改变，刺激或压迫颈部神经根、脊髓、椎动脉或交感神经等组织器官而引起的临床证候群，又称为颈椎综合征[1]。我院于2009年至2010年3月对颈椎前路手术的体位进行改良，共治疗50例，取得良好效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组50例。男19例，女31例。年龄41～75岁，平均60.28岁。所有患者均为慢性起病，病情进行性加重，病程5月～8年，平均8月。其中单节段36例，C5-6间隙22例，C6-7间隙10例，C4-5间隙4例;2个节段10例，3及3节段以上4例，共68节段所有病例起病后均在颈部酸胀不适感、上肢及手指麻木无力、感觉异常、软弱无力，常合并神经根压迫症。查体以颈髓受压表现为主，四肢不同程度的不完全性瘫痪，肢体存在感觉及运动障碍，腱反射亢进，双侧Hoffmann’s sign()，Babinski’s sign(-)。

　　1.2 影像表现

　　本组50例，所有患者术前均行颈椎正侧位和前屈后伸动态X线片检查，其主要表现以颈椎退变为基本特征，如颈椎生理弧度减小或消失、椎间隙狭窄、椎体骨质增生等。MRI检查示椎间盘变性和/或不同程度椎体后缘骨赘、病变节段脊髓受压。

　　2 治疗方法

　　2.1 改良体位

　　麻醉达成后，患者取仰卧位。传统体位为：患者仰卧，双肩下垫软枕，颈边两侧各放置一个沙袋，双上肢固定于手术床两侧。改良体位是在传统体位上进行改良，患者取仰卧后，手术床头侧抬高15°角，置患者头颈于中立位，肩垫放于双肩下，头自然后仰，头枕部垫“C”形啫喱头圈，再在颈后垫条形小卷枕。双上肢分别用10cm×80cm宽胶布从肩峰端部适度用力向下牵拉，胶布固定于床档。然后，用定8cm×70cm宽胶布适度牵引下颌，两侧胶带固定于床档。下肢用膝部固定带固定。眼部用少许金霉素眼膏，并用保护膜粘贴。

　　2.2 手术方法及用药

　　用C型臂X线透视定位，待定位正确后，取颈右前斜形或者横形切口，按颈前外侧入路显露椎体前方，上下相邻椎体上螺钉适当撑开椎间隙，切除病变阶段椎间隙，显露硬脊膜和致压物，仔细分离致压物，用小号枪式咬骨钳将其咬除，彻底解除脊髓压迫，上下椎体终板骨槽，根据所测椎体间高度取合适椎间融合器，将修正合适的骨块植入融合器回植颈椎椎间内。置入的cage有钛的、碳素的和高分子的，其中间是空的置入松质骨以便与上下椎体融合，其上下面有防滑脱的齿，在行椎体前路钢板固定。术后伤口常规放置引流条，术后24～48h后拔除，颈托固定6周。术后常规静滴抗生素，地塞米松10mg和20%甘露醇250ml1次/d，静滴3～5d。

　　同时，应用中医理论进行损伤三期辨证治疗：术后1～2周内活血化瘀，方用桃红四物汤加减，术后3～6周在活血化瘀基础上加补益气血，方用和营止痛汤加减，术后7周，则采用补益气血肝肾，方选八珍汤加减。

　　2.3 评分标准及计算方法

　　根据日本矫形外科学会(JOA)评分标准记录入院时及手术随访结果，术后改善率的计算公式为：改善率=[改善分(随访得分-术前得分)/损失分(17-术前得分)]×100%。优(改善率大于75%)，良(改善率50%～74%)，好转(改善率25%～49%)，无效(改善率<25%)。

　　2.4 统计学处理

　　用SPSS 12.0统计软件，采用方差分析方法比较改良体位术前术后对术后JOA改善率的影响。

　　3 结果

　　改良体位明显增加椎间高度见图1，经颈椎前路减压融合术术后平均神经功能改善率78.4%，优34例，良13例，优良率94.0%。平均手术时间55min，术后椎间植骨融合率为100%，颈椎生理弯曲和椎间隙高度均得到满意恢复。

　　4.1 合理的手术体位时手术成功的基本保证[23]

　　近年来，颈椎前路手术采用的传统手术体位的临床观察中发现一些弊端：手术野暴露不理想，头颈摆放稳定性相对较差，易致手术过程中头颅移位，影响手术顺利进行等。在改良体位中，患者枕部垫C形啫喱头圈，下颌、双肩用宽胶布牵引固定，取代传统手术体位的沙袋，使头部固定稳定，患者安全、舒适，手术野暴露充分，减少手术中出血，缩短了手术时间。护眼措施的采取，最大程度地避免眼部损伤。

　　4.2 改良体位解决了几个关键

　　①手术床头侧抬高15°角，使头部血液回流加速，减少枕颈部血液供应，从而减少术中出血，避免了血压下降的发生;②使用特制的头颅固定架，辅以双肩部下牵，下颌固定，可保持头颈部固定牢固，且手术野暴露充分，增进椎间高度，避免了手术野不清误伤血管、硬脊膜、颈髓、神经根等，本组无1例并发证发生;③由于手术野暴露清楚，出血少，操作顺利，使得手术时间相应缩短;④该手术体位保持了颈椎生理弯曲，防止颈椎反屈畸形，手术效果更好，利于机体功能恢复。

　　4.3 手术结合中医

　　颈椎病在中医学中相当于“痹症”证，以肾虚为本，兼有气滞血瘀[4]。患者肾气虚元气不足，无力鼓动血脉，血液运行迟缓，脉络瘀滞不通，水谷精微不得散布，脏腑因濡养不足而衰弱。又肾主骨生髓，骨赖气血以滋养，脏腑衰弱，尤其是肾虚、脾虚、血瘀时，气血运行不畅，不通则痛，筋脉无力。中医治疗分为手术前期、手术后期和恢复期三期分治。手术前期，以患处疼痛、拒按、痛处固定不移、大便秘结的标实之症为主，提示急则治标法，以通腑下气、活血化瘀为治法。手术后期腑气得通，疼痛减轻，但气滞血瘀未尽，肿痛减而未除，肿痛常在活动后加重，以和营止痛法为主。恢复期是指瘀去新生，筋骨得续，正气未充时，疼痛消失，宜补益气血肝肾。

　　【参考文献】

　　[1]张强.颈椎病治疗新进展[J].中华医学信息导报，2006，21(1)：20.

　　[2]Goffin J，Geusens E，Vanotmme N，et al.Longterm followup after interbody fusion of the cervical spine[J].J Spinal DisordvTech，2004，17(2)：7985.

　　[3]Kawakami M，Tamaki T，Yoshida M，et al.Axialsymptoms and cervical alignments after cervical anterior spinal fusiore for patients with cervical myelopathy[J].J Spinal Disord，1999，12(1)：5056.

　　[4]华江，陈卫兴.经皮椎体后凸成形术结合中医三期分治治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折[J].浙江中医药大学学报，2009，33(4)：490491.