脊柱骨折致脊髓损伤患者围手术期护理

　　作者：赵金彩,丁俊琴,井永敏,刘俊英,何丽英　　作者单位：河北省科学技术研究与发展攻关计划项目(编号：062761883) 050051 石家庄市，河北医科大学第三医院脊柱外科

　　【关键词】 脊椎骨折,脊髓损伤,围手术期护理

　　脊髓损伤一般是指脊柱骨折或脱位引起脊髓结构和功能的损害，导致损伤平面以下脊髓功能障碍的综合征[1]。它是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤，胸腰段损伤使下肢感觉与运动产生障碍，可致截瘫。如果颈段脊髓损伤后可致四肢功能障碍。脊髓损伤的患者预后较差，患者恢复较慢，治疗费用较高[2]。在治疗过程中，对护理方法和护理技术的要求较高，国内外研究也比较多[3]。我科共收治急性脊髓损伤患者325例，本文就急性脊髓损伤患者围手术期的护理经验介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2004年1月至2008年1月我科共收治急性颈髓损伤患者325例，男213例，女112例;年龄17～82岁，平均年龄45.5岁。其中急症入院278例，伤后由外院度过急性期后转入我院47例。所有患者入院时都发生不同程度的四肢功能障碍，其中大小便功能障碍者139例，术前均留置尿管。

　　1.2 治疗方法 一般情况下，脊柱损伤可根据损伤机制、稳定性、受累范围及椎管狭窄的程度等进行分型;脊髓损伤又可分为震荡、不完全截瘫、完全截瘫和马尾神经根损伤。我们根据脊髓损伤的程度,针对不同的患者进行有侧重、有针对性的分级护理(levels of care)。所有的患者入院后根据患者的一般情况给予及时救治，结合使用JOA脊髓损伤后的量化评分标准进行评分，有针对性的选择不同的治疗方法和护理措施。

　　1.2.1 治疗原则：①治疗愈早愈好;②整复脊柱骨折脱位;③综合治疗脊髓损伤的患者;④预防及治疗脊髓损伤相关的并发症情况;⑤脊柱和脊髓功能重建与康复。

　　1.2.2 非手术治疗的方法主要包括如下几种：①合适的固定、防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤，一般先采用颌枕带牵引或持续颅骨牵引;②减轻脊髓水肿和继发性损害的药物治疗，主要包括如下几种方法：地塞米松入20%甘露醇静脉点滴消肿;甲强龙冲击疗法;高压氧治疗也可以提供很好的治疗效果。本组非手术治疗57例。

　　1.2.3 手术指征：①脊柱骨折脱位有关节突交锁者;②脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者;③影像学显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓的功能;④截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。需要考虑手术治疗。本组患者268例进行手术治疗。手术进行骨折部位的固定和受压脊髓的减压和融合。

　　1.2.4 手术禁忌证：①切口附近有感染性伤口;②发热、低蛋白、贫血患者;③脊髓完全横断性损伤的患者;④外伤性脊髓血管痉挛或血栓形成的患者;⑤严重心、肺、肝、肾功能障碍，不能耐受手术的患者。

　　2 结果

　　268例患者手术治疗，57例患者经保守治疗，所有的患者均有不同程度的恢复。术前无死于体征异常引起的呼吸衰竭、严重坠积性肺炎、压疮和泌尿系感染所致的多脏器功能衰竭(MSOF)的病例。

　　其他情况主要如下：所有使用甲基强的松龙进行冲击治疗的患者中，本组12例患者在冲击治疗期间均主诉胃部不适,其中出现呕吐症状3例。无消化道出血的病例。出现精神系统问题1例。因膀胱过度充盈诱发自主神经过反应现象9例。术后尿潴留共计158例，所有患者都留置尿管定时开放，同时给予膀胱挤压法促进排尿反射的建立。至出院时仅有25例需要携带尿管。

　　3 护理常规

　　3.1 术前护理 主要包括如下的护理内容和护理方法：(1)病情观察：①严密观察患者的意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压变化，尤其是呼吸变化。②对烦躁患者要采取加床档、约束带等安全防范措施。③采用大剂量甲强龙冲击治疗时持续心电监护。④观察四肢感觉、运动、大小便情况。(2)预防并发症：主要可能出现的并发症包括压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、下肢深静脉血栓、中枢性高热等。在护理时候需要密切观察：①给予气垫护理，定时翻身，骨突处给予透明贴保护;②协助患者翻身叩背，有效排痰;③鼓励患者多饮水，会阴护理1次/d;④被动活动肢体，预防血栓形成;⑤高热患者给予物理降温等处理。(3)心理护理：在心理护理方面应该主动积极给予患者帮助，护士要给患者真诚的关怀、安慰，向患者及家属介绍成功病例，消除恐惧紧张情绪，以积极的态度勇敢面对现实，积极配合治疗。(4)体位：颈髓损伤颈部制动呈中立位，颈托保护，保持头、颈、躯干在同一水平。若体位或翻身不当，可加重脊髓再损伤，严重者导致死亡。持续颅骨牵引者应保持有效牵引。(5)术前准备：备皮(以切口为中心周围 20 cm)，合血，练习床上大小便，深呼吸、咳嗽排痰训练，完善术前检查，术前8 h禁食水。

　　3.2 术后护理 (1) 生命体征观察：密切观察患者的基本生命体征包括体温、脉搏、呼吸和血压。尤其需要认真观察呼吸状态，观察有无气管黏膜水肿或血肿压迫引起的呼吸困难，术后要鼓励患者深呼吸和有效咳嗽，多饮水，如有异常及时通知医生。(2) 卧位：需要注意轴线翻身，颈髓损伤患者给予颈托固定。(3)神经功能观察：严密观察四肢感觉、运动、大小便情况，并与术前比较，如有异常及时报告医生。(4)伤口及各种管道观察：观察有无渗血、渗液、血肿，引流液颜色和量，保持引流管及其它管道通畅。(5)饮食：术后进食易消化高能量食物，预防腹胀、便秘。

　　3.3 健康指导 (1) 康复训练：主动和被动锻炼四肢肌肉和关节功能。(2)预防并发症：如压疮、泌尿系感染、坠积性肺炎，下肢深静脉血栓。(3)复查：告知患者术后1、3、6个月复查。

　　4 护理体会

　　4.1 脊髓缺血再灌注的问题 脊髓缺血再灌注性损伤是指脊髓神经细胞在压迫损伤后,虽然解除压迫使受损的神经细胞重新得到血液的再灌注,但却因某种损伤因子作用,经过一定时间缺血,脊髓神经尽管得到血液再灌注,却出现了明显的功能障碍,甚至出现不可逆性脊髓神经元迟发性死亡,进而使患者原有的症状加重,甚至造成瘫痪[4]。它是脊柱外科手术少见且严重的并发症之一，危险较大而且不容易发现[5]。对护理工作提出了更高的要求[6]。一般我们对伤后8 h以内的患者选择使用大剂量甲基强的松龙进行冲击治疗[7]。甲基强的松龙是一种合成的糖皮质激素类免疫抑制剂,大剂量冲击治疗可引起并发症，注意用药后的反应,经常询问患者的自觉症状,及时发现用药后的不良反应,根据不良反应的特点及时处理[8]。(1)预防消化道出血。大剂量激素可增加胃酸及胃蛋白酶的分泌,减少和抑制蛋白合成,阻碍组织修复而出血。冲击过程中,密切观察血压、脉搏、大便颜色,重视患者的主诉,本组有12例患者在冲击治疗期间均主诉胃部不适,其中3例还出现了呕吐的症状,予甲氧氯普胺10 mg肌内注射可缓解症状。12例患者都预防性使用了奥美拉唑40 mg,2次/d,共用3 d。同时指导进食易消化的软食。所有病例均未出现消化道出血。(2)预防精神异常。大剂量激素使用后出现的不良反应包括兴奋中枢神经系统,出现失眠、欣快、幻觉、精神紊乱,诱发精神疾病[9]。主要表现为言语零乱,出现幻觉、情绪急躁等,不配合治疗。有1例患者在冲击治疗期间出现幻觉、言语零乱,主诉视物不清。请眼科会诊未做特殊处理。请心理卫生科会诊,给予镇静治疗后好转。(3)预防电解质紊乱。因为激素有排钾的作用,治疗期间除及时化验血电解质外,鼓励患者多进含钾丰富的食物[10]。本组未出现电解质紊乱。

　　4.2 高压氧治疗的问题 高压氧治疗可改善脊髓组织的血液循环,提高脊髓神经根的氧供,促进神经纤维形态功能的恢复,挽救濒死的组织细胞[11]。但高压氧治疗可出现氧中毒、中耳气压伤等不良反应,或出现气胸、出血、加剧酸碱平衡紊乱等并发症。表现为耳痛、耳鸣、听力下降、;呼吸加快、烦躁不安、大汗淋漓等氧中毒症状。适时合理的功能锻炼能够刺激、促进肌力的恢复。高压氧治疗后,患者的感觉、活动都出现不同程度的恢复。此时,神经功能处于恢复期,及时指导、鼓励患者进行功能锻炼,经临床观察,此时指导功能锻炼效果最好。原则是根据患者当时的肌力情况决定如何锻炼。如下肢锻炼时,若患者只能够进行足背伸活动时,那么就指导进行足底背伸锻炼。当肌力恢复至Ⅱ级,可帮助、指导下肢进行平移训练。当肌力恢复至Ⅳ级时,可指导进行直腿抬高锻炼等。锻炼的时间、频率根据患者的体力确定,以不引起明显疲劳为度。

　　4.3 自主神经过反射的问题 自主神经过反射(AHR)是高位脊髓损伤的并发症之一。临床上比较常见。目前认为AHR是由于高位(T6以上)脊髓损伤患者,损伤平面以下植物神经系统内部调节平衡障碍所致。损伤平面以下脊神经支配区受到刺激,可发生交感神经过度反射,主要表现:血压急剧升高,脉搏变慢、头痛、视物模糊、呼吸困难、出汗、皮疹、神经功能正常部位皮肤潮红等症状[12]。但由于AHR发作时症状繁多,又缺乏特异性,给护理观察带来一定困难,如果不能正确认识或处理不当将导致血压急骤升高,引起蛛网膜下腔出血,脑卒中甚至死亡。患者出现AHR,首先要安慰患者,使患者情绪尽量放松,保持周围环境安静,对因腹胀引起的患者行胃肠减压、肛管排气,温盐水灌肠。本组有9例因膀胱过度充盈诱发AHR。由于患者从膀胱无张力到反射性膀胱需要一段时间的训练,在训练过程中,本组有3例尿管未及时开放,致膀胱过度充盈而诱发AHR。有6例已建立反射性膀胱的患者,当膀胱充盈叩击膀胱区排尿时,也诱发AHR发生。因此,从9例患者观察中我们体会到，护理时应避免膀胱过度充盈,携带导尿管的患者要定时开放尿管;对于已建立反射性膀胱的患者,如果膀胱过度充盈,应及时插尿管导尿。另外,对于这类患者,要寻找新的叩击点帮助排尿。

　　4.4 关于术后尿潴留的问题 术后尿潴留也是急性脊髓损伤的患者容易发生的并发症之一[13]。一般情况下使用挤压膀胱的方法来帮助排尿[14]，但是这样的操作方法需要注意以下的问题：(1)在挤压膀胱排尿不成功时要注意膀胱括约肌的痉挛程度与膀胱充盈的关系。脊髓损伤后的2周内一般不使用挤压的方法进行排尿。(2)尿液的残余量较大，主要是因为此方法是待膀胱充盈以后通过挤压给膀胱外力，克服膀胱括约肌的收缩力而产生排尿作用的，不是膀胱自主收缩的作用，减少残余尿量的主要方法是维持压力在一个均匀的水平，不可以随意松手减压，特别是在尿液将要流完的时候，要更加注意。(3)滴尿性尿失禁可能与尿道口松弛有关，需要及时观察与病理性鉴别。(4)引起泌尿系统感染的主要原因是因为膀胱残余的尿液较多，时间长。另外长时间的挤压膀胱，可以导致膀胱的压力增高，尿液可能经由导尿管返流，导致肾积水、感染以及肾功能损失等情况的发生。如果这样，应该立即停止挤压，改用留置导尿管，鼓励患者多饮水。本组患者术后尿潴留共计58例，所有患者都留置尿管定时开放，同时给予膀胱挤压法促进排尿反射的建立。至出院时仅有25例需要携带尿管。说明膀胱挤压法可有效的建立术后的排尿反射。

　　对于脊髓损伤的患者使用分级护理方法在本组患者的救治过程中取得了良好的效果[15]。针对不同脊髓损伤分型的特点,结合JOA评分，选择有重点的、有针对性的护理措施。

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