双钢板在颈前路手术中的应用

作者：张海龙,傅强,葛星野,赵鑫 作者单位：第二军医大学长海医院骨科，上海市长海路168号 200433

   【摘要】  ［目的］探讨“跳跃型”多节段脊髓型颈椎病行颈前路双钢板固定的应用价值。［方法］本院2003年7月～2004年7月对21例“跳跃型”多节段脊髓型颈椎病及7例脊髓型颈椎病再次手术患者行颈前路单间隙切除+单间隙切除（椎体次全切）+自体髂骨植骨、双钢板内固定术。术后6、9、12个月随访摄片，对其症状缓解、植骨融合、内固定及并发症情况进行观察。［结果］所有患者获得16～32个月（平均24个月）的随访。根据JOA评分，患者平均改善率为88.5%；术后6个月融合率为82.1%，9个月融合率为89.3%，术后12个月融合率为93%；无患者死亡，供骨区并发症6例。此术式手术适应证：适用于病理压迫位于脊髓前方的患者，包括中央型、广基的椎间盘突出、邻近或位于椎间盘的较大桥接骨赘，尤其适用于非颈椎前凸的“跳跃型”多节段脊髓型颈椎病患者。并发症：通常与解剖过程中软组织的损伤及神经受损有关，另外，亦可发生远期内固定与融合失败。［结论］“跳跃型”多节段脊髓型颈椎病及脊髓型颈椎病再次手术患者行颈前路双钢板固定，可获得较满意的临床疗效。可以重建椎管容积以及椎间孔的高度，有效解除脊髓前方所受的压迫；对于伴有颈椎后凸畸形的颈椎病患者，既能前路减压又能重建颈椎生理前凸。

【关键词】  脊髓型颈椎病； 前路手术; 带锁钢板

    Application of double plates in the anterior approach for cervical spondylotic myelopathy(CSM)∥ZHANG Hai-long,FU Qiang,GE Xing-ye,et al.Department of Orthopedics,Changhai Hospital,the Second Military Medical University,Shanghai 200433,China

    Abstract：［Objective］To investigate the value of double plates in the anterior approach for the treatment of jumping multilevel CSM.［Method］From July 2003 to July 2004,21 cases of jumping multilevel CSM and 7 cases of CSM were operated  with single level discectomy/anterior corpectomy and self-iliac bone graft and fixation by double plates.During the 6,9,12 month follow-up,bone fusion were assessed and neurological function、complications were recorded.［Result］All patients were followed up for 16～32 months(24 months on average).Based on JOA evaluation,the average improving rate was 88.5%.And 82.1% fusion was achieved at 6 months,the fusion rate reached 89.3% and 93% at 9 and 12 months accordingly.There were 6 cases with complications in the donor site of grafting.Indications of this approach：the compressing pathology was located anterior to the spinal cord.This included central,broad-based disc herniations and large bridging osteophytes at or adjacent to the level of the disc space.And it was especially indicated for patients with jumping multilevel CSM who did not have a lordotic spine.Complications：complications occurring with this approach could be related to injuries to the soft tissue during dissection or to the neurological elements.In addition,postoperative fusion or hardware failure could occur.［Conclusion］Single level discectomy/anterior corpectomy and self-iliac bone graft and fixation by double plates is an effective treatment to the jumping multilevel CSM.It allows restoration of the spinal canal and neural foramen to normal dimensions to decompress the spinal cord.To the cases of jumping multilevel CSM that have a kyphotic deformity,it allows anterior decompression and reconstruction of the spine to help restore a lordotic curvature.

  Key words：cervical spondylotic myelopathy；  anterior approach surgery；  locking plate

    前路减压植骨融合内固定术治疗脊髓型颈椎病已在临床上广泛应用，并在大多数病例中取得了满意疗效。而对于“跳跃型”多节段颈椎病，以及脊髓型颈椎病再次手术的病例，由于累及的节段多、范围广，合理选择前路术式尤为重要。本文总结2003年7月～2004年7月收治的21例“跳跃型”脊髓型颈椎病患者及7例脊髓型颈椎病再次手术患者,均采用颈前路单间隙切除+单间隙切除（椎体次全切）+取髂骨植骨、双钢板内固定术治疗，并进行评价。现就该28例患者的临床资料进行回顾性分析，结合其手术后近期疗效的随访，参考相关文献，探讨双钢板在颈前路手术中的应用价值。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组男18例，女10例；年龄42～76岁，平均59岁。均为脊髓型颈椎病，病程1～8年,“跳跃型”脊髓型颈椎病21例，经前路减压融合后相邻节段继发性退变的病例5例,经前路减压融合后过伸伤2例，此7例发生于术后4～8年。21例“跳跃型”脊髓型颈椎病和7例再次手术术前JOA评分分别8～12分(平均10分)和6～9分（平均7.5分)。

    1.2  临床表现

    (1)主观症状：颈部不适、疼痛或僵硬感，上肢麻木、精细动作差，胸部束带感，伴行走不稳或踩棉花感；(2)神经体征：本组均有运动功能障碍，16例均有步态蹒跚，下肢肌力Ⅱ～Ⅳ级，手的握力Ⅰ～Ⅳ级；(3)感觉及反射功能：躯体感觉减退24例，全部均有上肢感觉减弱及麻木等症状，23例腱反射亢进、Hoffmann征、髋阵挛、踝阵挛阳性。

    1.3  影像学表现  患者的颈椎X线检查可见：23例受累节段可见不同程度椎间隙高度降低，18例生理弧度消失或反曲以及椎体后缘骨质增生、骨赘形成，非连续型OPLL 4例，椎管狭窄12例，椎前软组织阴影增宽2例。均行MRI检查，病变累及2间隙者C3、4、C5、66例，C4、5和C6、72例，累及3个及以上间隙者：C3、4和C5、6、C6、7者14例，C3、4、C6、7C7T12例，C3、4、C4、5和C6、72例，C2、3、C3、4和C5、6、C6、72例，其中髓内信号改变者2例。

    1.4  手术方法  术前给予气管推移训练。术中仰卧位,肩部略垫高,气管内插管全身麻醉,选择颈前右侧横切口,沿血管鞘和内脏鞘之间进入至椎体前,C型臂X线机透视确定病变节段。对单节段者行椎间隙减压,多节段则行椎体次全切除减压。减压范围以两侧颈长肌外缘2 mm为界,深达后纵韧带底面,直至可见硬脊膜。术中采用Caspar椎体牵开器以恢复颈椎椎间高度和生理曲度,完成减压后,单纯椎间隙减压采用自体髂骨楔形植骨,安放适当长度的带锁钢板。椎体次全切除则采用长条三面皮质自体髂骨植骨后,放置适当长度的带锁钢板固定。

    1.5  术后处理  常规抗炎、脱水治疗5 d。术后第5 d离床活动。应用颈托保护3个月，术后3、6、9、12个月随访并复查颈椎X线片。

    2  结  果

    术后脊髓和神经根功能改善情况：全部病例随访16～32个月（平均24个月）。神经功能改善依据JOA评定标准：优20例、良4例，好转2例、无效2例。JOA评分提高4～9分，平均6.5分。本组患者改善率为79%～98%，平均为88.5%；术后6个月融合率为82.1%，9个月融合率为89.3%，术后12个月融合率为93%。无植骨块移位、脱出、塌陷。术后颈椎生理曲度维持良好，椎间高度未发生再丢失。无钢板或螺钉折断。1例前路减压钢板内固定者，再次行前路锁定钢板内固定术后12个月，症状复发，后行颈后路C3～7椎板切除减压。供骨区并发症6例，其中血肿形成1例，抽吸并加压包扎，1周后消失，供骨区疼痛3例，局部皮肤麻木2例,典型病例见图1。

  图1患者，男，74岁，“跳跃型”脊髓型颈椎病,2005年3月行颈前路单间隙切除+椎体次全切+自体髂骨植骨、双钢板内固定术。术前颈椎MRI示：C3、4和C5、6、C6、7间盘突出，脊髓前方受压(1a、1b)；横切位可见C3、4间盘明显突出，脊髓压迫至截面的1/3（1c）；术后12个月随访，颈椎正侧位X线片示:植骨愈合(1d、1e)；术后12个月颈椎MRI示：颈椎前凸恢复，相应节段脊髓压迫解除(1f、1g)

    3  讨  论

    脊柱退变性疾病导致的椎管狭窄、类风湿性关节炎以及创伤是脊髓压迫较为常见的原因，从而导致脊髓型颈椎病的发生。颈椎退变最常好发于50岁以后，本组病例平均年龄也大于50岁。它通常起源于椎间盘脱水，导致椎间高度丢失以及椎间盘向后膨出，膨出的间盘可能钙化，伴随局部及钩椎关节骨赘形成、椎管狭窄。

    脊髓型颈椎病的症状为运动与感觉功能受损所致，包括手指笨拙、行走困难、平衡与共济失调以及手足的麻木与针刺感。慢性压迫常导致脊髓不可逆性损害。

    目前,尚无能解除脊髓压迫的药物。因此,原则上脊髓型颈椎病一旦确诊,应及时手术,以解除脊髓压迫、保护和改善脊髓功能〔1〕。临床研究发现，脊髓型颈椎病的手术疗效与病程和脊髓损害程度密切相关，病程越长，脊髓损害程度越重，疗效越差。手术方法以颈前路为主。自1986年报告了颈椎前路带锁钢板(cervical spine locking plate,CSLP)以来,颈椎前路固定系统就广泛地应用于颈椎病、颈椎创伤和肿瘤的治疗,并取得了满意的疗效。但对于受累节段为“跳跃型”的颈椎病患者，其病变节段呈跳跃型，且涉及范围广，如何选择合理手术方法是临床上经常遇到的问题。

    本组28例双钢板固定均采用CSLP双钢板，这一方法通过保留椎体，保存多个固定点，允许撑开牵引、重建颈椎前凸，并通过椎间植骨的技术来维持，最后安装动力性钢板来稳定脊柱。“跳跃型”多节段脊髓型颈椎病所需植骨块长度较广泛的椎体次全切除所需的长度短，通过缩短融合及新骨爬行替代可能提高植骨融合率，本组术后12个月融合率为93%。由于该方法采用选择性椎间隙减压，即可跳过正常的椎间隙，仅对有病变的椎间隙进行减压，因而可以克服广泛椎体次全切除减压植骨内固定术治疗跳跃型多节段颈椎病所存在的不足〔2〕。本组病例手术有效率为92.9％，优良率为85.7％，JOA评分提高4～9分，平均6.5分。

    3.1  手术适应证

    适用于病理压迫位于脊髓前方的患者，包括中央型、广基的椎间盘突出、邻近或位于椎间盘的较大桥接骨赘，在上述情况下前路手术能对造成脊髓压迫原因提供最直接的解决办法。它同时也能解决局限型后纵韧带钙化，适用于后纵韧带骨化主要限于椎间盘区域，且为非连续型、非广泛延伸至椎体后壁者，本组就有非连续型OPLL 4例。对于合并后纵韧带骨化的病例，由于其他术式器械不能达到位于椎体后面的骨化物，而无法完全切除，只有椎体次全切除术才能达到彻底减压的目的。

    本术式尤其适用于非颈椎前凸的“跳跃型”多节段脊髓型颈椎病患者。后路手术通常不能重建颈椎前凸，如果达不到重建颈椎前凸目的，后路手术就不能对跨越前方残存骨赘的脊髓提供充分减压。通过前路手术可解决这个难题，术中能撑开并重建椎间高度，矫正有弹性的后纵韧带皱褶，同时提供多个撑开牵引点，较连续多个椎体次全切除能更有效地重建颈椎前凸。尤其与单个直而长的植入物（如腓骨）相比，单间隙切除+单间隙切除（椎体次全切）、植骨、双钢板内固定术能更好地获得颈椎前凸的重建。间隙减压的难点在于清除延伸至椎体后壁的骨赘较困难且耗时较长。

    3.2  并发症

   通常与解剖过程中软组织的损伤及神经受损有关，另外，亦可发生远期内固定与融合失败。在与颈部软组织解剖游离、牵拉等相关的损伤中，喉返神经损伤、吞咽困难是最常见的并发症。Baron等〔3〕统计了在文献报导中并发症的总体发生率如下：吞咽困难12.3%，声嘶4.9%，单侧真性声带损伤1.4%。大多数喉返神经损伤为一过性的，持续数周或数月，现在通常被认为与喉内气管导管充气球囊的压迫有关，而不是在颈部软组织中损伤。气管导管球囊间歇反复充放气的方法能显著降低该并发症的发生率，从6.8%降至1.7%。永久性声带麻痹的发生率为0.3%〔4〕。

    前路术后吞咽困难的发生率可高达50%～67%，然而它通常为一过性的，残存的症状在6个月后降至4.8%，10个月时为2.3%。内固定操作并未增加吞咽困难发生的风险〔5〕。值得注意的是年老的患者发生吞咽困难的风险增高，但是认真检查这些老年患者，发现多数患者在术前已有亚临床吞咽困难的征兆。为了尽量减少该并发症的发生，建议间歇放松拉钩。多数并发吞咽障碍的患者诉说干硬的食物在吞咽过程中有堵塞感，此时可推荐改变饮食直到完全康复。如果吞咽障碍非常严重，暂时性的鼻饲饮食有助于提供充足的营养。

    其他与前路手术相关的并发症包括椎动脉损伤及硬膜撕裂。椎动脉损伤罕见，通常与血管的弹性有关，与椎间盘切除相比，椎体次全切除术更容易发生椎动脉损伤〔6〕。硬膜撕裂同样罕见，但在后纵韧带骨化的患者，尤其骨化物涉及硬膜者，更容易发生撕裂，在这种情况下直接缝合裂口不太可能，可用阔筋膜或合适的硬膜替代品来覆盖缺损。与植骨及内固定相关的并发症包括：骨不连、颈椎前凸丢失、钢板折断、螺钉折断或松动退出。本组病例未出现植骨内固定相关并发症，术后6个月融合率为82.1%，9个月融合率为89.3%，术后12个月融合率为93%。

    颈前路单间隙切除+单间隙切除（椎体次全切）+植骨、双钢板内固定术是治疗“跳跃型”多节段脊髓型颈椎病的有效方法，它能重建椎管容积以及椎间孔的高度，解除脊髓和神经根的压迫；它尤其适用于伴有颈椎后凸畸形的颈椎病患者，既能前路减压又能重建颈椎生理前凸。多点撑开牵引、终板准备、植骨块及内固定使颈椎前凸更易于获得与维持。采用较短的植骨块可提高植骨融合率，避免远期失败。这种手术方法与其他方法相比，操作更困难，技术要求更高，耗时更长，但已被证明对颈椎的减压与稳定非常有效。

【参考文献】  〔1〕 侯铁胜,傅强，马胜忠,等.脊髓型颈椎病的诊断和手术治疗进展［J］.中国矫形外科杂志,2003,13：932-933.

〔2〕 Koller H,Hempfing A,Ferraris L,et al.4-and 5-level anterior fusions of the cervical spine:review of literature and clinical results［J］.Eur Spine J,2007,29:100-107.

〔3〕 Baron EM,Soliman AM,Gaughan JP,et al.Dysphagia，hoarseness，and unilateral true vocal fold motion impairment following anterior cervical diskectomy and fusion［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol,2003,112:921-926.

〔4〕 Apfelbaum RI，Kriskovich MD，Haller JR.On the incidence，cause，and prevention of recurrent laryngeal nerve palsies during anterior cervical spine surgery［J］.Spine,2000,25:2906-2912.

〔5〕 Bazaz R，Lee MJ，Yoo JU.Incidence of dysphagia after anterior cervical spine surgery:a prospective study［J］.Spine,2002,27:2453-2458.

〔6〕 Curylo LJ，Mason HC，Bohlman HH，et al.Tortuous course of the vertebral artery and anterior cervical decompression:a cadaveric and clinical case study［J］.Spine,2000,25:2860-2864.