下颈椎颈椎病外科治疗新进展

　　作者：张勇,陆建猛　　作者单位：宁波大学医学院(张 勇) 宁波大学附属医院脊柱2科(陆建猛)

　　【关键词】 下颈椎颈椎病,外科治疗

　　颈椎病患者以下颈椎病变居多。退变、狭窄、骨增生、不稳等为临床常见病理征象，可严重影响患者的日常生活、工作、生活质量。外科手术是目前有效的治疗方法之一，手术的目的在于重新恢复颈椎的正常序列和颈椎的曲度、高度及活动度，维持颈椎的稳定性，并改善骨性受压神经功能[1，2]。随着各类新手术理论的问世和脊柱内固定技术的改进，临床手术方法亦不断得到改善。本文将近几年国内外各种颈椎手术方式的最新进展作一综述。

　　1 前路手术

　　1.1 前路融合术

　　1.1.1 颈椎前路椎间盘切除融合术(anterior cervical disckectomy fusion，ACDF) 1986年Morcher等首先将颈椎前路钢板应用于颈椎前路手术。前路钢板能提供坚强的内固定，且效果明确迅速，椎间融合率高。此后，相关的深入研究被展开，有学者通过动物试验比较颈前路动力钢板和其他钢板的固定疗效，试验分别使用Eplate等动力钢板固定和普通钢板，结果显示动力钢板与普通钢板在行颈前路融合时差别不大[3];有学者比较15例颈前路融合和18例后路椎板成形者的临床疗效，术后平均随访15年和10年，结果示两种手术方法在术后神经功能改善上无差异，颈前路融合者中有3例再手术，后路椎板成形术者中有1例术后出现C5神经传导阻滞麻痹，5例出现顽固性颈部轴性症状(axial syndrom，AS)，即出现颈部及肩背部疼痛和肌肉痉挛，但未出现需二次手术者[4]，该作者指出，单节段椎间盘突出者可行颈前路融合术，多节段突出或合并颈椎管狭窄者需行后路椎板成形术。

　　有学者做大样本研究，对454例行颈前路融合术的患者进行了随访，结果发现约5%的患者术后6个月时出现不同程度的吞咽困难[5]。Lee等[6]比较了前路使用较薄的Atlantis与较宽厚的Zephir钢板的治疗结果，显示Atlantis组比Zephir组吞咽困难发生率低，提示钢板的厚薄与术后吞咽困难的发生率成正相关。采用Zephir钢板内固定系统结合钛网植骨融合可获即时的稳定作用，术后仅需短时间颈托保护，不需外固定，可减轻患者痛苦。但也有文献报道钛网植骨后并发症发生率为10%左右，原因是与钛网脱落和下沉有关[7]。

　　1.1.2 颈椎前路椎管扩大术 颈椎病病变引起脊髓前方组织持续受压临床上常见，1～2个节段颈髓的压迫可通过前路直接切除致压物解除脊髓压迫[8～10]。对颈椎多节段狭窄伴颈髓前方受压患者，此种手术方法不可能直接解除脊髓前方的压迫。因此，有人提出以下手术方式，在椎体的前正中纵行劈开多个椎体，将劈开的椎体向两侧撑开能达到椎管增容目的。其撑开后所形成的椎体腔隙恰可为颈髓前方减压，形成的腔隙进行植骨，借助椎体存在的弹性回缩力对植骨块的加压作用，使植骨块稳定地融合。该手术是较新的手术方法，前路椎体劈开、植骨、内固定术，理论上既起到固定失稳的节段又可扩大受压迫节段的椎管，但会否损伤颈椎的前柱，劈开扩大会否压迫两侧的椎动脉，以及会否导致颈椎的不稳定等，仍需要临床进一步观察、论证。目前该手术报道的病例较少，具体疗效还待进一步临床验证[11]。

　　1.1.3 前路微创手术(minimally invasive surgical system, MISS) 自从1964年Smith等首先报道用木瓜蛋白酶进行椎间盘髓核化学溶解术治疗腰椎间盘突出症，揭示了微创脊柱外科的序幕。颈椎微创手术分术式主要有颈椎病椎间盘经皮切吸术(percutaneous cervical nucteotomy, PCN)、颈椎间盘内电热疗法(intradiscal electrothermal treatment，IDET)、颈椎间盘射频消融髓核成形术(radiofrequency nucleoplasty, RN)、颈椎间盘内窥镜辅助下的手术技术(micro endoscopic discectomy, MED)。近几年改进了一些椎间盘切除、骨赘刮除及神经根扩大术的微型器械，在严格选择适应证的同时，做了大量病例，效果满意。Boehm对13例颈椎病患者包括4例神经根型、9例脊髓型，行经皮颈椎间盘摘除术后，平均随访17个月，其中4例神经阻滞症状完全缓解，8例部分缓解，1例术后9个月因非手术因素死亡，术中和术后均未见并发症发生，认为该方法可扩展应用于椎管狭窄等疾病的治疗[12]。颈椎间盘镜下，颈椎病及颈椎间盘突出症的微创手术，如果严格选择好适应证，则是一种易于掌握并且疗效优良的手术方法。

　　1.2 前路非融合手术 主要有人工椎间盘置换术。融合术是目前治疗颈椎病的常规术式，但颈椎融合术后上下节段的退变加速越来越受到人们的重视。融合术还引起脊柱的生物力学改变，且存在植骨和内固定器械的并发症及供骨区慢性疼痛等。此外，颈椎前路手术的主要目标是解除脊髓的压迫而非融合，这些都是困扰脊柱外科医师的难题。人工颈椎间盘置换术(artificial cervical disc replacement,ACDR)，可在进行脊髓减压并提供稳定的同时能够恢复和维持椎间隙的高度、保持节段稳定性和颈椎的正常活动，这是治疗颈椎间盘疾病的一大进步，为颈椎病的外科治疗展示了新的途径。Jensen等[13]报告，取出在人和猩猩体内生长了8～10个月的Bryan人工椎间盘研究其内新骨的生长情况，大体观察发现新骨已经通过多孔的涂层向内生长，组织学染色上显示为蓝色的成骨区域面积占10%～15%，骨内生率约为30.1%，新骨生长无方向性，所以人工椎间盘术后不易导致塌陷。Dmitriev等[14]曾报道在10例颈椎标本上比较颈椎间盘置换和颈椎前路融合时融合节段椎体旋转、屈伸及侧弯等活动时和上下节段椎间盘的压力负荷和活动范围的差别，结果显示两者在术后椎体旋转、屈伸及侧弯活动时两种方法有差别，但上下节段椎间盘负荷无差别。Pickett等[15]报道了46例神经根型和脊髓型颈椎病患者颈前路融合术和Bryan人工椎间盘置换术的临床比较研究，术后6周、6个月和1年时分别采用VAS、SF-36和颈椎不适指数(NDI)随访患者术后病情，采用Odom标准评估疗效，结果示人工椎间盘置换术的效果比颈椎前路融合术好。Pickett等[16]对20例单节段或双节段颈椎人工椎间盘置换术的患者，术后颈椎运动学状态进行了24个月的随访研究，结果示颈椎运动情况术后保持良好，椎体旋转、椎间盘高度、椎体移位等在手术前后变化无统计学意义。但同时也发现一系列负面报道，Bryan等[17]报道146例Bryan置换患者中，出现了8例各种并发症而需要再次住院处理。有研究发现置换手术后少部分患者置换节段假体周围出现局部骨化，假体丧失活动功能[18]。Leung等[19]曾报道过对颈椎人工椎间盘置换术后异位骨化症的并发症发生率作了一个临床研究，他们选择Bryan人工椎间盘置换术90例患者进行研究，发现其中16例(17.8%)的患者出现了异位骨化症(heterotopic ossification,HO)，其中6例程度超过3～4级，术后12个月有10位患者(11%)的人工椎间盘出现了低于2度的移位，作者分析后认为年龄和性别是此症的危险因素，老年男性患者此症的发生率较高。即便人工椎间盘疗效甚好，但究竟对颈椎不稳疗效如何尚未见相关研究，且目前开展此工作时间不长，远期疗效有待进一步观察总结。

　　2 后路手术

　　上世纪60年代董方春等[20]对各种原因所致的颈椎管狭窄，手术方法基本上采用后路椎板切除术，代表性的是董方春等学者介绍的“揭盖式椎板切除术”。椎板完全切除后，脊柱达到充分的减压，手术短期内疗效好，但临床并非如此。椎板切除术存在很多缺点，如椎管狭窄病例因其缓冲间隙小，椎管内压力高，采用各种咬骨钳切除椎板时，咬骨钳反复撞击脊髓易造成脊髓的直接损伤;术后脊柱不稳出现，后期鹅颈畸形和广泛瘢痕并收缩，椎管前后径又逐渐缩小，症状复发或加重[21～23]。1977年日本平林设计了颈椎后路椎管扩大成形术，即颈椎后路单开门手术，但所有分型的颈椎病大都有一个共同的病变基础，就是退变和不稳，在行后路椎板减压术或椎管成形术时也应该考虑脊柱的稳定问题。

　　为了解决以上问题许多学者改进了后路单纯减压的方法。1989年Roy-Camile首次报道了应用颈后路侧块钢板螺钉内固定治疗颈椎骨折脱位不稳[24]。但传统的颈椎后路内固定如棘突钢板、钢丝等方法，都存在着固定不坚固或应用有限等问题，前路钢板虽然能解决大多数颈椎不稳问题，但对颈椎后方结构的损伤无法提供有效的稳定性。而侧块钢板固定术对颈椎不稳定的治疗目的在于重建或恢复颈椎的稳定性，螺钉固定于关节突，实现坚强固定，具有短节段固定特点，既能恢复颈椎稳定性又最大限度的保留颈椎活动。

　　后路单开门加内固定，该手术为较好的颈椎不稳的治疗方法，不仅可以进行椎管减压，且为颈椎后路提供坚强和稳定。

　　Lindsey等[25]进行一项生物力学研究表明，采用侧块螺钉钢板内固定后可使颈椎在屈曲位上的节段稳定性增加92%，伸直位上增加60%，后路颈椎侧块内固定能提高植骨融合率，具有较好的生物机械稳定性和多平面的稳定作用，而棘突钢板内固定在屈曲位上的稳定性仅增加33%，在伸直位上则完全无效。Matsumura等[26]同时应用椎板成形和后路侧块钢板内固定治疗不稳定的颈椎管狭窄症，结果显示通过椎板成形使脊髓减压、侧块钢板内固定使颈椎稳定，而且通过关节突及椎板间植骨达到长期稳定作用，同一切口完成减压和重建稳定两个目的。Houtent等[27]认为后路减压同时应用侧块钢板固定能避免前路减压的并发症，还可减少单纯后路椎板切开减压或成形所导致的后突畸形发展的可能性，疗效能达到甚至超过前路手术，神经功能依据JOA评定均有不同程度的提高。Wang等[28]认为颈椎侧块内固定提供坚强的三维内固定，重建颈椎后侧张力带，并为各类颈椎损伤提供高度而有效的稳定性。

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