脊椎结核的影像表现

　　作者：王文秀,高江峰,纪俊雨,李雯,李云霄　　作者单位：石家庄市，河北省胸科医院放射科

　　【摘要】目的 了解脊椎结核的影像表现特点，提高影像诊断准确率。方法 回顾性分析我院50例经病理证实的脊椎结核的影像表现特点。结果 50例脊椎结核中，颈椎结核5例(10%)，胸椎结核15例(30%)，其中上胸椎6例(12%)，下胸椎9例(18%)，腰椎结核23例(46%)，骶椎结核7例(14%)。影像表现骨质破坏45例(90%)，合并死骨32例(64%)，骨质硬化30例(60%)，椎间隙破坏、变窄或消失40例(80%)，椎体周围软组织肿胀并脓肿形成43例(86%)，椎管狭窄33例(66%)，病理性压缩骨折27例(54%)，脊柱后突畸形12例(24%)，侧弯畸形14例(28%)，截瘫4例(8%)，皮肤窦道形成15例(30%)，误诊为转移瘤2例(4%)，误诊为化脓性脊椎炎2例(4%)，误诊为椎体压缩骨折3例(6%)，误诊为先天性椎体融合2例(4%)。结论 脊椎结核的影像表现的特点复杂多样，综合分析可做出正确诊断。

　　【关键词】 脊椎,结核,影像表现

　　脊椎结核是最常见的骨关节结核，近年又有明显增多趋势[1]。骨关节结核80%以上继发于肺或胸膜结核，其中脊椎结核占40%～50%[2]。为了解脊椎结核的影像表现特点，提高影像诊断率，回顾分析我院50例经病理证实的脊椎结核的影响表现特点，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本文收集2006至2008年我院50例经手术或穿刺病理证实的脊椎结核的病例，其中男28例，女22例;年龄2～56岁，平均年龄29岁。42例(84%)同时有肺结核，以咳嗽、咳痰及痰中带血为主要症状就诊，合并胸背部疼痛25例(50%)，出现脊椎活动障碍13例(26%)。脊柱后突畸形12例(24%)。截瘫4例(8%)。

　　1.2 检查方法

　　用CR机照脊椎正侧位平片，对病变部位用美国GE公司prospeed FII螺旋CT机螺旋扫描，螺距1.5 mm，层厚7 mm，层距7 mm，120 kV，165 mA。保持3 mm重建，间距1.5 mm，进行三维、二维重建。增强扫描，肘静脉团注非离子型造影剂三代显300约70 ml，延迟35 s和70 s扫描，流速 3 ml/s。

　　2 结果

　　50例脊椎结核中，颈椎结核5例(10%)，均发生于C1～4椎体，椎体骨质虫噬样破坏，椎间隙消失或狭窄，伴有椎旁软组织肿胀，伴有环枢关节脱位2例，均有活动受限。胸椎结核15例(30%)，其中上胸椎6例(12%)，下胸椎9例(18%)，腰椎结核23例(46%)，骶椎结核7例(14%)，胸腰椎同时受累7例(14%)，腰骶椎同时受累4例(8%)。影像表现骨质破坏45例(90%)，呈虫噬样破坏，合并死骨32例(64%)，多呈沙砾样死骨，骨质硬化30例(60%)，周边硬化或广泛磨玻璃样骨质硬化;椎间隙破坏、变窄或消失40例(80%)，椎体周围软组织肿胀并脓肿形成43例(86%)，同时伴腰大肌肿胀和脓肿，分界不清，其内可见颗粒状钙化;椎管狭窄33例(66%)，骨性狭窄12例(24%)，软组织狭窄11例(22%)。病理性压缩骨折27例(54%)，椎体变扁或呈楔形，密度不均匀，脊柱后突畸形12例(24%)，侧弯畸形14例(28%)，右侧弯6例，左侧弯8例;截瘫4例(8%)，皮肤窦道形成15例(30%)，胸腰椎结核的椎旁脓肿伴腰大肌脓肿8例，沿腰大肌髂腰肌及髂内外肌达皮肤形成窦道，经久不愈，右侧3例，左侧5例，4例腰骶椎结核椎旁脓肿沿周围髂肌及臀小大肌软组织达臀部皮肤形成窦道。误诊为转移瘤2例(4%)，2例患者因多个椎体骨质破坏，软组织影位于单侧，椎间隙未见明显狭窄，未见周围脓肿形成。误诊为化脓性脊椎炎2例(4%)，椎体边缘明显骨质破坏，伴有椎旁脓肿形成，临床有发热，血象增高，2例均见于儿童。误诊为椎体压缩骨折3例(6%)，均为单个椎体变扁或楔形变，椎间隙无狭窄，椎旁未见其他结核征像，误诊为先天性椎体融合2例(4%)，相邻2个椎体前缘融合，未见其他结核征像，为椎体结核的愈合后的表现。

　　3 讨论

　　脊椎结核是结核性分枝杆菌引起的最常见的肉芽肿性脊椎炎[3]。结核病变最初为非特异性炎性反应，随后可出现结核性肉芽组织增生，形成结核结节。结核的病理改变一般可分为增生(肉芽)型和干酪(渗出)型。二者多混合存在，仅以一型为主。

　　脊椎结核尤其好发于应用镇静剂、免疫抑制剂、酒精中毒和药物成瘾者。无性别差异。本组男28例，女22例，相差不大。最好发于胸腰椎交界处，其次为腰骶椎交界、上胸椎和颈椎，骶尾椎发病最少。本组腰椎最多，其次为胸椎、颈椎、骶椎，与多数上腰椎和下胸椎单独统计有关。儿童发病以胸椎多见，此次胸椎结核15例中，有7例为15岁以下儿童。成人好发于腰椎，23例中有18例为25岁以上，多为边缘型。单椎或多椎受累，又以连续性多椎受累更常见，50例中有2例为单个椎体受累。少数病例可在两个不同节段同时或相继发生结核。典型者起病缓慢，常为偶然发现，症状可持续数月至数年，疼痛、脊柱活动障碍和畸形为常见的症状和体征。本组42例(84%)同时有肺结核，以咳嗽、咳痰及痰中带血为主要症状就诊，25例(25%)合并胸背部疼痛，发现脊椎结核。疼痛以腰背部最常见，性质及程度不一，可为持续性或间歇性酸痛或钝痛，劳累后或睡前明显，咳嗽、喷嚏或用力时加重。当神经根受刺激时，则出现放射性疼痛。颈椎结核常放射至枕部或上肢;胸椎结核可向胸壁、腹壁或腹腔内放射;腰椎结核则多向下肢放射。13例(26%)出现脊椎活动障碍，由于肌肉痉挛引起不能弯腰、低头和转颈等，功能性强直。12例(24%)脊柱后突畸形，较多见，腰椎结核可表现为脊柱侧弯，本组有14例(28%)。脊髓受压可出现下肢震颤、无力或瘫痪，也可出现尿滞留、大小便失禁等[4]。在儿童中较为多见，多发生于中上段胸椎结核的患者，因该段椎管比较狭窄(临床上称之为Pott区)，脊髓容易受压所致，本组截瘫4例(8%)。冷脓肿形成时，可于咽后壁、胸背部、髂窝或大腿内侧形成肿块，15例(30%)形成窦道，长期不愈。影像表现：几乎所有病例均可见椎体骨质破坏，本组有45例(90%)，大多数可见软组织脓肿，又称“冷脓肿”，本组有43例(86%)，CT平扫可见广泛骨质破坏和大的椎旁脓肿形成，后者与骨质破坏不成比例。骨质破坏呈溶骨性，可见混合密度的碎骨片，椎旁脓肿呈低密度，可沿硬脊膜外蔓延及韧带下蔓延，增强扫描病灶可见不均匀强化，矢状面成像可显示累及椎体及附近韧带下方脓肿扩散的全貌。早期部分病例可见反应性骨硬化30例(60%)。3/4病例其椎间隙变窄，本组40例(80%)，与之相符，最终椎体可见融合征象，与先天性椎体融合难鉴别。

　　根据发病部位不同可分成三型[2]。(1)边缘型：最常见，好发于成人，以腰椎和下胸椎多见，腰椎结核多属此型。本组中10例属于此型(图1)。(2)中心型：多见于10岁以下的儿童，以胸椎中上部多见。表现为病变起始于椎体中心，因小儿时期椎后动脉经椎体后缘进入椎体中心，血供丰富而易感染。本组5例属于此型。(3)韧带下型：是一种较为特殊的脊椎结核，并且少见，多见于成人，主要见于胸椎结核。本组4例属于此型。(4)附件型：甚少见，多见于青壮年，属血行感染。多局限于棘突、椎弓和横突，椎弓、椎板及上下关节突因此连接，多同时受累，单独发病者较少。本组仅见1例。虽然理论上这样分型，但实际中很难分清，大多数病例同时累及椎体、椎间盘、韧带及附件、周围组织。本组有30例不能分清类型，混合存在。(1)骨质破坏及死骨：骨质破坏主要表现为斑片状、斑点状洞穴状或蜂窝状软组织样低密度区，边缘模糊或清楚，可伴有薄层硬化边。本组有45例(90%)有骨质破坏，呈虫噬样破坏(图2)，合并死骨32例(64%)，死骨呈沙砾或米粒大小的钙质样高密度影，CT值120～358 Hu，位于骨破坏区内，常为散在多发。多发的伴硬化边的圆形、类圆形软组织密度骨破坏和破坏区内沙砾样死骨，为脊柱结核颇有价值的诊断征象。(2)骨密度增高：除破坏区边缘高密度硬化环外，破坏区周围骨质内亦可出现点片状高密度硬化或磨玻璃样高密度影，骨小梁不规则粗大或模糊。本组有30例(60%)骨质密度增高，17例有周边硬化(图1)，13例见广泛磨玻理样骨质硬化。(3)椎间隙破坏、变窄或消失：主要见于脊椎结核边缘型、韧带下型及中央型晚期，为诊断脊椎结核的重要依据。椎间隙破坏主要表现为椎间盘密度不均匀。椎间隙变窄或消失显示于平片及CT图像的CR定位像和矢状位重建图像上，但X线侧位片更清楚和直观。本组40例(80%)，椎间隙变窄23例，椎间隙消失17例，椎体融合。(4)软组织肿胀、脓肿和异常软组织密度影：几乎见于所有患者，本组有43例(86%)，发生于椎周和邻近肌肉组织内，表现为椎周边界不清的异常软组织密度影和邻近肌肉内的低密度区，范围多明显超出受累椎体的高度(图3)，60%伴有不规则钙化或死骨。受累肌肉以腰大肌最多见，亦可发生于竖脊肌以及斜角肌、头长肌、颈长肌等颈部肌肉。多为单侧，双侧者两侧受累多不对称。增强扫描椎周异常软组织多有较明显强化，椎周肌肉内的低密度区无强化或轻度强化。位于椎周异常软组织和肿胀肌肉内的脓肿则呈类圆形或不规则形囊壁样强化，囊壁厚度较均匀，多为1～3 mm，脓腔和周围低密度水肿区无强化或轻度强化。从第10胸椎起，椎旁脓肿即可向下引流到大腿部。(5)椎管狭窄：向椎管内突出的死骨和病变椎体压缩后的碎骨块可导致骨性椎管狭窄，本组骨性狭窄有12例(24%)。在椎体后形成的异常肉芽组织和脓肿增强扫描时亦显示椎管受压狭窄，本组软组织狭窄有11例(22%)。在矢状位重建图像上显示较清，特别在椎管造影后狭窄显示更清(图1、4)。(6)病理性压缩骨折：多见于中心型脊椎结核，压缩后的碎骨片可突出于椎体四周，尤以前方多见。本组病理性压缩骨折27例(54%)，椎体变扁或呈楔形，密度不均匀。(7)脊柱曲度改变：与脊柱的生理曲度、解剖结构、身体重心及病变类型等有关，表现为后突、侧弯畸形，可通过X线平片及CT定位像或重建图像进行观察。后突畸形为脊椎结核的常见征像，本组脊柱后突畸形12例(24%)，8例见于胸椎结核，4例为破坏较严重的腰椎结核，颈椎结核最少。后突常以破坏最严重的椎体为中心向后成角。脊柱侧弯多见于腰骶椎结核，此乃因肌肉痉挛及椎间盘和小关节突不对称破坏所致。侧弯畸形14例(28%)，右侧弯6例，左侧弯8例。9例见于腰椎，5例见于胸椎。

　　椎体结核在好转愈合时首先表现为骨质破坏停止进展，破坏区的边缘变为清楚和增密，在破坏区内逐渐出现骨质硬化现象。明显塌陷的椎体不能恢复正常，如椎间盘已破坏，可经骨性强直而愈合，后突畸形则永久存在。应该注意，在破坏较严重而仍在进展中的脊椎结核，随经固定及抗结核药物治疗，在一个短时期内病灶仍可继续发展，但速度较慢。再经一个时期才停止发展而趋向好转愈合。椎旁脓肿可经过自行穿破或人工引流及纤维钙化而愈合，表现为脓肿阴影缩小和出现钙化斑点。本组病例中8例为椎体结核好转愈合的影像表现。

　　根据脊椎结核典型影像表现不难作出诊断，但对于不典型影像表现，我们需结合临床及其他检查才能得出正确诊断。

　　【参考文献】

　　1 李果珍主编.临床CT诊断学.第1版.北京：中国科学技术出版社，1994.670671.

　　2 徐爱德，徐文坚，刘吉华，等主编.骨关节CT和MRI诊断学.第1版.济南：山东科学技术出版社，2002.303311.

　　3 Sharif HS，Aideyan OA，Clark DC，et al.Brucellar and tuberculosis spondylitis：comparative imaging features.Radiol，1989，171：419425.

　　4 Louvel D，Babo P，Sollet JP，et al.Tuberculous meningitis in an immunocompetent adults：contribution of cerebral imaging techniques to the diagnosis and followup.Rev Neurol Pavis，1999，155：945953