尼莫同治疗高血压性脑出血48例效果观察

　　作者：杜大勇，许 航，张志强，王 洗，王江川，李元培，王庆军，王玥坤，陈淑媛 作者单位：天津港口医院神经内科， 天津 300456

　　【摘要】 目的：观察尼莫同在高血压性脑出血急性期的疗效。方法：将96例经头颅CT证实为基底节脑出血患者(诊断为高血压性脑出血)随机分为观察组与对照组，各48例，两组患者均给与甘露醇脱水降颅压，降压药物控制血压，保护脑组织及对症治疗，同时静脉补液，防止水电解质紊乱，预防感染及应激性溃疡，观察组加用尼莫同10 mg/50 ml以3～4 mg/h缓慢静滴，bid，共治疗14天，治疗前后比较2组血肿体积、水肿面积、NIHSS评分及BI评分。结果：尼莫同治疗组较对照组明显缩小水肿面积、降低NIHSS评分、增加BI评分，但血肿体积无明显改变。结论：尼莫同治疗高血压性脑出血在短期内不增加血肿体积，明显出血后水肿面积，从而改善临床症状，促进神经功能缺失的恢复。

　　【关键词】 高血压性脑出血;尼莫同

　　高血压性脑出血是发病率、致残率及死亡率均较高的疾病，发病部位以基底节区多见，临床上缺乏有效的治疗手段。我院自2003年3月~2007年6月对48例高血压性脑出血患者应用尼莫同(德国拜耳公司生产，10 mg/50 ml)静滴治疗，取得较好疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择96例经头CT证实为基底节区脑出血(出血量为10~50 ml)的我院住院患者，均有高血压病史，全部患者符合中华医学会第四次脑血管学术会议修订的各类脑血管疾病的诊断要点[1]，发病为12~72小时，随机分为尼莫同治疗组及对照组。观察组48例，男35例，女13例，平均年龄52.32±8.46岁;对照组48例，男38例，女10例，平均年龄53.18±6.24岁。两组患者在年龄、性别、入院时血肿体积、NIHSS(简化NIH-NINDS中风评分量表)评分及BI(Barthel指数)评分等方面比较差异无统计学意义。

　　1.2 排除标准 (1)多灶性脑出血;(2)出血性梗死;(3)出血破入脑室;(4)脑疝;(5)严重心肝肾功能不全;(6)无高血压病史且发病时血压<165/90 mmHg。

　　1.3 方法

　　1.3.1 治疗方法 两组患者均给予甘露醇脱水降颅压，降压药物控制血压，保护脑组织及对症治疗，同时静脉补液，防止水电解质紊乱，预防感染及应激性溃疡。尼莫同治疗组是在此基础上加用尼莫同10 mg/50 ml，以3~4 mg/h(15~20 ml/h)缓慢静滴，bid，共应用14天。

　　1.3.2 观察项目 所有患者均于病程的第15天和第60天复查头颅CT，由CT室医师在单盲情况下分别计算出治疗前后2次CT片上的血肿体积及水肿面积，临床医师做出治疗前后的NIHSS评分及BI评分。

　　1.3.3 统计学方法 采用Stata7.0软件进行统计学处理，数据用x±s表示，组间比较采用t检验。

　　2 结 果

　　观察组与对照组入院时、入院后15天以及入院后60天血肿体积、NIHSS评分以及BI评分情况比较见表1。

　　3 讨 论

　　脑水肿是脑出血的重要并发症。有专家认为[2]，颅内出血50 ml体积的血肿不一定会造成颅内压升高，而血肿周围脑水肿则可能对颅内压增高起关键作用。高血压性脑出血后的脑水肿发生是继发性脑损伤的重要因素[3,4]，脑出血血肿周围组织内存在复杂的病理生理过程,有多种损害因素的参与,组织损害和演变过程有其独特的形式和机制[5];了解该演变过程有助于选择适当的方式和时机对损伤过程进行干预，以减轻脑出血血肿周围的继发性组织损害，改善脑出血患者的预后。陈现红等[6]通过对10例高血压脑出血患者血肿周围脑血管组织进行光镜、透射电镜及原子力显微镜观察，发现在高血压性脑出血患者血肿周围脑组织中，光镜下见小动脉硬化较为明显，血管壁存在透明样变和纤维化，血管管壁增厚，组织间见广泛出血，从而提示长期高血压导致了小动脉的广泛硬化，促使血管壁结构改变，发生微小动脉瘤,形成潜在的出血源。透射电镜观察见小血管管壁结构破坏严重，血管周围发生空泡样变，血液成分大量外溢.这些血管结构方面的不同损害，形成了脑出血和脑水肿发生、发展过程中的不同形态学改变基础。此外，脑出血后，血液经破裂的血管进入脑实质，通过机械性破坏及缺血、炎症、水肿、细胞毒性等造成的继发性损害使神经元发生一系列病理变化,使脑出血后脑水肿形成不同的发展阶段[6]。脑出血后脑水肿是导致脑组织结构及功能损伤的重要原因之一，二者互相影响，形成恶性循环溢出血管的血液成分降解，引起的化学毒性反应及渗透压升高、缺血及再灌注损伤、血-脑脊液屏障的通透性增加都是水肿的成因。刘春风等发现[7]，脑出血后继发脑缺血与患者预后有关，缺血程度越重、范围越大，患者临床症状亦越重，神经功能缺失恢复慢且差;反之，恢复灌注快，局部脑血流量接近正常者，神经功能缺失恢复快且好。脑出血后血肿周围缺血原因为[8]：(1)血肿直接压迫周围脑组织，使血管床缩小;(2)血肿占位效应;(3)血肿释放的血管活性物质引起血管痉挛。所以治疗血肿周围水肿应以改善脑缺血为主，可能产生有益效应。本组48例应用尼莫同静滴水肿面积较对照组明显减少，但血肿体积无明显变化。

　　尼莫同的有效成份是尼莫地平(1，4二氢吡啶衍生物)，是脑细胞选择性钙离子阻滞剂，由于有良好的脂溶性，可很好地通过血脑屏障，已被广泛应用于治疗脑血管病;尼莫地平可以明显扩张脑血管，特别是对直径70~100 μg的微血管，从而增加脑血流量;可减轻缺血性损害引起的脑水肿，通过加强乳酸的氧化降解及提高缺血区的脑血流量，而起到纠正缺血性酸中毒的作用;有效减少Ca2+内流，抑制兴奋性氨基酸及自由基的产生，抑制凋亡基因的表达，挽救半暗区的脑组织。

　　本研究发现，观察组与对照组治疗后血肿体积无明显变化，但水肿面积、NIHSS评分及BI评分均有显著差异，表明应用尼莫同静滴在不影响血肿体积的情况下可以通过减少脑细胞钙超载而减轻脑细胞水肿，通过改善微循环达到减轻血管源性水肿，进而改善脑血流的目的[9]，从而促进血肿吸收，减少血肿周围水肿面积，改善临床症状，促进神经功能缺失的恢复。由于尼莫地平在显著改善脑出血后rCBF的同时，对脑细胞继发性缺血性损害的保护改善可能还有一个时间窗的问题，使用越早，临床神经功能恢复越明显[9]。郭富强等通过对108例高血压性脑出血研究发现12小时以内应用尼莫地平临床疗效优于12小时以后，认为早期使用可以改善高血压性脑出血后rCBF下降，提高临床疗效和减轻血肿周围水肿均有积极作用[10]。国内外学者对尼莫地平在脑出血的应用进行了多年的动物及临床实验，结论不一，有关临床应用的最佳剂量、时间窗及疗程的问题上有待进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会. 各类脑血管病诊断要点[J]. 中华神经科杂志. 1996，29(6)：379-380.

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　　[5] 谢京城,王振宇.高血压性脑出血的病理生理学基础[J]. 中国神经精神疾病杂志,2004,30(2):159-160.

　　[6] 陈现红，陆兵勋，张雪林，等. 高血压性脑出血后脑水肿发生的组织形态学研究[J]. 中国神经精神疾病杂志，2006，32(2)：167-168.

　　[7] 刘春风，包仕尧，石怡参，等. 自发性脑出血SPECT研究[J]. 临床神经病学杂志，1994，7(3)：155-157.

　　[8] 台立稳，卜 晖，张国红，等. 缓慢静点尼莫通对脑出血周围水肿面积的临床研究[J]. 脑与神经疾病杂志，1998，6(3)：189-190.

　　[9] 张春银，李作孝，谭 华，等. 尼莫地平对脑出血后缺血性脑损害保护作用的研究[J]. 中华老年心脑血管病杂志，2006，8(5)：322-324.

　　[10] 郭富强，杨友松，宋文忠，等. 尼莫地平对脑出血患者脑局部血流、脑水肿及不同时间用药临床变化的影响[J]. 临床神经病学杂志，2001，14(1)：6-9.