颈椎病综合康复治疗进展

　　作者：王玉英,傅暤,刘家富　　作者单位：合肥 安徽省立医院康复医学科

　　【摘要】康复干预是治疗颈椎病的重要手段，临床上方法多种多样，就颈椎牵引、手法治疗、物理因子的应用、运动疗法、药物治疗及康复教育六个方面作回顾性阐述，并对目前临床上公认的治疗方法和注意事项作一小结。

　　【关键词】 颈椎病,康复治疗

　　颈椎病是一种缓慢进展的退行性颈椎病变，由于颈椎间盘变性、颈椎骨质增生，刺激或压迫了周围的神经、血管等组织而引起相应的一系列临床表现，一般分为神经根型、椎动脉型、脊髓型、交感型、混合型五个类型。因颈椎解剖结构精细，所处部位重要，发病时症状复杂，发病率又高，一般均选择非手术康复干预治疗[1]。如何更有效地发挥康复干预的治疗作用，不少学者对其进行了研究，现就国内相关报道综述如下。

　　1 颈椎牵引

　　颈椎牵引是治疗颈椎病的有效疗法之一。李雪迎等[2]在1999年通过建立颈椎(C1-T1)三维有限元模型，对颈椎在不同力量、不同角度条件下的牵引过程进行比较分析，得出在不同牵引力的作用下，颈椎均出现一定的位移，诸椎间盘后缘均有一定增宽，前缘则大多有所缩窄，最大应力位置均出现在颈椎后缘的椎体上;当牵引角度不变时，随牵引力的增大，颈椎的位移及各点的应力均增大，椎间隙的形变亦更明显;当牵引力不变，随牵引角度的增大，颈椎的位移增大，颈椎上最大应力的位移下移，各椎间隙的形变增大。他于2003年在同一模型上，使用MARC K72通用有限元分析软件计算，得出髓核的体积随牵引力、牵引角度的增大而增大，上部髓核体积的增大较下部明显，且增大率的差异较增大量更突出，提出以前倾30°,90N牵引颈椎可以最大程度地扩宽椎间隙，缓解对神经根的压迫，利于间盘还纳[3]。因此牵引的角度、时间和重量是决定牵引效果的三个重要因素。关于牵引的最佳角度，报道结果并不一致，高楚荣等[4] 认为与生理性前曲相比，部分颈椎病患者颈椎曲度消失，颈椎变直，是颈椎病前期维持生物力学平衡的代偿姿势，其后缘明显伸长，椎间孔开大。结合X线片的观察，作者发现垂直位牵引时，椎体后缘不能充分伸展;而在前倾超过30°时，其向上的作用力减少，水平方向力增加，难以维持平衡;只有在15～20°前倾位牵引时，牵引力与颈椎运动轴心一致，才符合力学要求，治疗效果最佳。李晶等[5] 应用光弹性实验方法对不同生理曲度的颈椎模型进行力学分析，结果表明最大应力的位置与牵引的角度有关，牵引角度小时最大应力位置靠近颈椎上段;随着牵引角度的增大，最大应力的位置逐渐下移。颈椎生理曲度改变时牵引角度与最大应力位置的关系也相应改变，因此在行颈椎牵引时应根据患者的情况选用一“最佳牵引角度”。这一观点得到了临床实践的支持[6,7] 。张希利等[8]对356例颈椎病患者采用不同角度牵引，提出以颈前屈20～30°最佳，其次为后伸15°;钱红等[9]对牵引重量作了专门探讨，提出年龄、性别、病程以及疾病分型不同，其最佳牵引重量亦不同;倪国新等[10] 通过研究正常人颈椎应变与牵引时间之间的关系，作出应变-时间关系曲线图，初步探讨出颈椎牵引的时间不应太长，15～20 min可能较为合适。胡坚勇等[11]还对持续和间隙两种牵引方式作了观察分析;目前临床上大致公认对上颈段病变(C2,C3,C4)采取头部中立位，下部颈椎病变(C5,C6,C7)采用颈部前屈20～30°;重量从6 kg开始，逐渐增加到12～15 kg;时间10～30 min。并且强调以患者感觉舒适为宜。

　　2 手法治疗

　　手法治疗多与牵引和/(或)物理因子治疗联合应用。传统推拿疗法若适应证选择恰当，操作谨慎，疗效颇佳[12-15]，其中旋转手法是治疗神经根型颈椎病的重要手段，朱立国等[16]还采用加速度传感器和压力传感器组成测量装置进行了在体实测，不但能测量临床旋转手法操作过程中操作者的作用力、作用时间及加速度，并通过数学计算获取了位移、冲量等力学参数。椎动脉型颈性眩晕临床上比较常见，宁国利等[17]采用三步微调推拿手法治疗取得了较为满意的效果。黄烟辉等[18]运用澳式手法治疗神经根型颈椎病有独到之处，李清等[19]也有临床报道。陈才等[20]应用Mulligan手法治疗椎动脉型颈椎病，并采用颈性眩晕评估量表、颈椎病临床评价量表及经颅多普勒超声，以双盲法在治疗前后进行测评，较为客观地反映了治疗前后的病情变化。肖少华等[21]应用关节松动术治疗颈椎病，也取得了较好的疗效，且疗程短，这可能与关节松动术促进了关节液的流动，增加关节软骨和软骨无血管区的营养有关，这在官昌伦等[22]的治疗中也得到了证实。

　　3 物理因子治疗

　　物理因子治疗的主要作用是扩张血管，改善局部血液循环，消炎止痛，解除肌肉和血管的痉挛，消除神经根和脊髓的水肿，减轻粘连，调节自主神经功能，促进神经和肌肉功能恢复。临床上多见与牵引或/和自身联合治疗。王少军等[23]用牵引并超短波治疗，取得了86%的显效率;吴玉洁等[24]采用磁热振并颈牵引治疗椎动脉型颈椎病56例，治疗前后观察患者眩晕症状的改善情况以及治疗前后经颅多普勒检查椎-基底动脉供血情况，结果所有患者眩晕症状均有不同程度的好转，椎-基底动脉供血有改善;戚翠媛[25]根据颈椎病不同分型采用超短波、多功能治疗仪、脑循环治疗仪、推拿等常规理疗，也取得了61.1%的愈显率。临床上利用物理因子治疗颈椎病历史悠久，随着临床经验的积累，对每一种物理因子的选择也更加专业，如对神经根型和脊髓型急性期颈椎局部的水肿、肌肉痉挛，利用超短波电场的深部透热作用，可起到消肿、解痉、改善循环的作用;利用温热磁场的磁通量在人体内产生感应电流，引起局部组织细胞内物质运动，可增强血液循环，影响自主神经功能，对交感型和椎动脉型颈椎病作用显著。对于颈肩局部疼痛的患者，采用低频调制的中频电疗法，可起到立竿见影的止痛作用。

　　4 运动疗法

　　运动疗法运动疗法有针对性、适时地训练患者的颈、肩、肢体肌力、关节活动度和步态等，应用徒手或器具进行抗阻肌力训练，增强颈肩背肌的肌力，改善颈椎间各关节功能，适用于各型颈椎病症状缓解期。吕晓宇等[26]和王玉英等[27]都提出了在做颈椎运动疗法时动作以缓慢为宜，避免有节奏的快速运动。石云琼[28]鼓励患者治疗之余做适量的颈部"米字操"。张茂狮等[29]综合各家所长，编制了一套较为系统规范的颈椎保健操，提高和巩固了疗效。

　　5 药物治疗

　　颈椎病的用药主要为：①扩张血管类药：如地巴唑、复方路丁、VitC、VitE。②镇痛消炎药：如芬必得、布洛芬，用消炎痛栓50或100 mg，肛内每晚一次，同时口服舒乐安定1mg，有较好的止痛作用。③肌肉松弛剂：如芬那露0.2 g，每日二次。④神经营养药物：如VitB1、Bit12口服或肌肉注射等。急性期还需用脱水药和皮质激素，对慢性期临床上多采用多种康复治疗技术的联用，以达到治疗和止痛双重作用[30]。

　　6 康复教育

　　治疗师和康复医师向患者讲解颈椎的解剖、生理、生物力学以及颈椎病的诱因、发病机制、心理因素所发挥的作用等，以便患者了解为什么会导致颈椎病，怎样配合治疗，如何预防其进展的知识。石云琼[28]和张锦明等[31]对康复教育在颈椎病治疗中的作用都做了认真实施和详细观察，夏军等[32]在颈椎病康复治疗过程中容许患者参与，改变了医护人员被动施治的局面，缩短了疗程。覃丽红等[33]对颈椎病患者中存在的焦虑情绪，加强心理护理的干预，改善了患者焦虑状态，促进了患者早日康复。刘丽华等[34]还做了康复干预在预防颈椎病复发中的效果评价,这些心理和认知干预可以有效地提高颈椎病患者的远期治疗效果，降低其复发率，提高生存质量。

　　综上所述，康复干预是治疗颈椎病的重要手段，方法多种多样，目前临床大多采取综合措施，并取得了一定的治疗进展[14，27，35-37]，但尚存在着许多问题。今后应加强以下几方面的研究：①为对治疗效果进行评价，应有一客观、全面的评价标准，现仍以临床症状的变化为标准，笔者认为应制订解剖、病理、功能和临床症状等相结合的综合评定标准，更客观、全面地反映治疗的效果。②不同的康复干预疗法应有其特有的适应证及禁忌证，目前的这种综合康复干预以提高治疗效果为主也应加以区别，从而使康复干预的治疗技术得到不断改进。③加强基础理论研究。颈椎病的病理生理改变、椎间盘及椎间关节退行性改变的机制、原因以及其生物力学变化等，仍有待于进一步研究。应当积极借用现代科学手段，从生物化学、生物力学、组织学等方面进行研究，以提高对该病的认识和改进相关的治疗方法。

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