蛛网膜下腔出血331例临床分析

　　作者：吕姣 吴哲 罗晓光 作者单位：中国医科大学附属第一医院神经内科，辽宁 沈阳 110001

　　【关键词】 蛛网膜下腔出血 病因学诊断 治疗 回顾性研究

　　蛛网膜下腔出血(SAH) 是指脑底或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔而出现的一系列临床表现，多表现为剧烈头痛，恶心呕吐，意识障碍等。SAH约占急性脑卒中的10%，占出血性脑卒中的20%〔1〕。本文回顾分析我科6年间收治的331例SAH患者一般状况、临床特点、病因、治疗及预后，并着重对其若干临床问题进行讨论。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组系我科2001年6月-2007年4月收治的SAH 331例，男134例(40.48%)，女197例(59.52%)，男女比例为1∶1.47，年龄17～86岁，平均51.5岁，其中42～60岁，占50.76%。全部病例均经CT扫描或腰穿证实为SAH，并除外外伤、血液病、颅内肿瘤。

　　1.2 结果

　　1.2.1 发病诱因 存在诱因的占38.97%，包括用力排便、活动、饮酒、情绪激动、劳累等。

　　1.2.2 症状及体征 剧烈头痛286例(86.40%)，其中伴恶心呕吐203例，伴一过性意识障碍41例，伴意识障碍16例，伴动眼神经瘫痪7例，伴癫痫发作2例，伴偏瘫3例;意识障碍13例(3.93%);动眼神经瘫痪2例(0.60%);一过性意识障碍2例(0.60%);癫痫发作2例(0.60%)等;另有双下肢无力1例;颈痛胸痛恶心呕吐1例。颈强 196例，颈强、克氏征 35例，颈软100例。脑膜刺激征阳性病例中CT不能确诊，通过腰穿确诊27例(11.69%)，脑膜刺激征阴性病例中CT不能确诊，通过腰穿确诊16例(16%)。

　　1.2.3 既往病史 高血压史92例，糖尿病病史12例，冠心病病史19例，既往蛛网膜下腔出血病史24例。仅有高血压病史病例死亡率20%。

　　1.2.4 头颅CT和腰穿 头颅CT符合SAH 287例，CT不能确诊，查体不除外SAH通过腰穿确诊43例。

　　1.2.5 血管造影检查 行磁共振血管造影(DSA)检查207例，行CT血管造影(CTA)检查68例，两者都未进行56例。共查出动脉瘤180例，占本组所有病例的54.38%(180/331)，占行DSA或CTA检查的65.45%(180/275)，其中有多发动脉瘤17例，共查出不同位置动脉瘤199个，其中前交通动脉动脉瘤62个(31.16%)，后交通动脉动脉瘤77个(38.7%)，颈内动脉动脉瘤11个(5.53%)，大脑中动脉动脉瘤17个(8.55%)，大脑前动脉动脉瘤6个(3.02%)，眼动脉动脉瘤11个(5.53%)。另有硬脑膜动静脉瘘1例，右顶枕颞处动静脉畸形1例，基底动脉动脉瘤4个(2.01%)，右小脑前下动脉动脉瘤2个(1.01%)，脉络膜前动脉动脉瘤 5例(2.52%)，右椎动脉动脉瘤4例(2.01%)。DSA或CTA检出动脉瘤的年龄为22～78岁，平均50岁，其中42～58岁占52.78%(95/180)。

　　1.2.6 治疗及预后 介入治疗81例，其中死亡5例，其死亡患者中2例为入院时即有意识障碍，不成功1例(建议转北京进一步治疗)，好转出院75例;开颅治疗69例，其中死亡4例，其死亡患者中1例为入院时即有意识障碍，好转出院65例;余181例行保守治疗，死亡37例，其死亡患者中12例为入院时即有意识障碍，未愈出院2例，好转出院142例。介入死亡率6.17%(5/81)，开颅死亡率5.80%(4/69)，保守治疗死亡率20.44%(37/181)。医患双方选择介入与开颅情况：2001年行介入与开颅的比为0/15(0)，2002年行介入与开颅的比为0/8(0)，2003年行介入与开颅的比为2/7(0.286)，2004年行介入与开颅的比为4/7(0.571)，2005年行介入与开颅的比为46/20(2.3)，2006年行介入与开颅的比为23/10(2.3)，2007年行介入与开颅的比为6/2(3)。

　　2 讨论

　　2.1 一般资料 本组病例女性发病多于男性，且好发于42～60岁，由动脉瘤破裂所致者好发于42～58岁，与文献描述基本一致〔2〕。

　　2.2 病因 有文献报道〔3〕颅内动脉瘤破裂是SAH最常见的病因，占85%;非动脉瘤性中脑周围出血占SAH的10%，其他如垂体卒中、脑血管畸形、脊髓周围血管性、动脉夹层分离占SAH的5%。本组病例动脉瘤破裂占全部病例的54.38%，占DSA或CTA检查的71.71%(180/251)，国外文献报道,颅内动脉瘤约占SAH的85%〔4～6〕，国内有文献报道，颅内动脉瘤约占检查的83.99%(425/506)〔7〕,本组病例检出率相对较低，这可能为受经济等因素影响，常难以接受DSA或CTA检查，特别是出血量大临床症状重的患者家属常放弃治疗，而这部分病例多为动脉瘤破裂所致。

　　2.3 临床特点 本组病例大多表现为突发的剧烈头痛，伴或不伴恶心呕吐，动眼神经瘫，癫痫等，严重者可出现意识障碍。本组中有2例为脊髓蛛网膜下腔出血，其1例以腰痛、双下肢活动不灵、排尿困难为主要症状，头CT示脑出血，蛛网膜下腔出血，胸椎MRI示T910椎间盘水平硬膜下占位性病变，神经鞘瘤可能性大;另1例以胸痛颈痛、排尿费力、肢体活动不灵、抽搐2次为主要症状，腰穿示血性脑脊液，行全脑及脊髓DSA检查未见异常，颈胸部MRI+CT示颈髓及上胸髓腹侧面SAH，局部脊髓受压。有文献报道，SAH在体征方面最有特征性的是脑膜刺激征，阳性率为60%～65%〔8〕。本组中有脑膜刺激征231例，占69.79%。脑膜刺激征表现程度及其有无，取决于许多因素，如发病时间短、轻型病例、老年人及昏迷患者可不出现脑膜刺激征，脑膜刺激征一般在发病后数小时至十余小时发生，如发病后立即出现颈项强直，提示枕骨大孔疝或预后不良。此时应有足够重视。需注意的是，往往症状比较典型，但无颈强等脑膜刺激征，CT又无特异改变的就很容易漏诊，从本组病例可看出脑膜刺激征阴性病例中有16例CT不能确诊而是通过腰穿确诊，因此行腰穿检查是必要的。

　　2.4 DSA检查 本回顾分析的第一份病例即进行了DSA检查，在2001年下半年DSA阳性率69.57%(16/23)，2002年全年DSA阳性率56.25%(9/16)，2003年全年DSA阳性率52.94%(9/17)，2004年全年DSA阳性率64.29%(9/14)，2005年全年DSA阳性率75%(63/84)，2006年全年DSA阳性率79.55%(35/44)，2007年上半年DSA阳性率77.78%(7/9)。因本组病例2001年与2007年都只是半年，数据无统计学意义，故将2002-2006年DSA阳性率比较来看DSA的阳性率是逐年增加，这考虑与操作人员的技术水平的提高有关。当然也与动脉瘤出血后瘤内血栓形成，血管痉挛及血肿压迫等因素有关。本组病例行DSA的阳性检出率为71.50%(148/207)与有的文献报道71.0%〔9〕相符。

　　2.5 治疗 病因治疗为SAH治疗的根本方法。目前分为两种办法：开颅动脉瘤夹闭术与介入血管内栓塞术。外科手术直视下夹闭动脉瘤,同时可行血肿清除术，但其创伤大,病人痛苦大,一些病人全身状况差者不宜手术或者因部分动脉瘤大小位置的影响而不适宜手术;利用弹簧圈的占位使动脉瘤腔闭塞,并保留载瘤动脉的通畅达到解剖治愈,有创伤小、安全、术后无痛苦等优点,但会出现脑血管痉挛,脑梗死及动脉瘤破裂等并发症，而且治疗费用高。对具体的患者要综合考虑瘤体位置，大小，患者身体状况以及经济条件后再选择最佳治疗手段。随着介入技术的开展并逐渐成熟及患者经济水平的提高，介入治疗的比例正逐年增加(从0/15、0/8、2/7、4/7到46/20、23/10、6/2)，患者的治愈率也有一定程度的提高，但患者的出院率还与SAH后并发症的防治有关，而对此还有许多争议，尚需进一步研究。

　　【参考文献】

　　1 王维治，罗祖明.神经病学〔M〕.第4版.北京：人民卫生出版社，2004：149.

　　2 王维治.神经病学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2006：774.

　　3 Van Gijn J，Rinkel GJ.Subarachnoid haemorrhage:diagnosis, cause and management〔J〕.Brain，2001;124(Pt2)：24978.

　　4 Gijn J，Dongen KJ. Computerized tomography in subarachnoid hemorrhage： difference between patients with and without an aneurysm on angiography〔J〕. Neurology，1980;30(5)：5389.

　　5 Kassel NF， Torner JC， Jane JA， et al. The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery part 2：surgical results 〔J〕. Neurosurgery，1990;73(1)：3747.

　　6 Velthuis BK，Rinkel GJ，Ramos LM，et al.Subarachnoid hemorrhage： aneurysm detection and preoperative evaluation with CT angiography〔J〕. Radiology，1998;208(2)：42330.

　　7 徐 宁，王宏磊，罗 祺，等.蛛网膜下腔出血506例临床分析〔J〕.吉林大学学报医学版，2004;30(1)：139.

　　8 林兆耆，戴自英.实用内科学〔M〕.第7版.北京：人民卫生出版社，1981：255969.

　　9 赖青年，梁立华，吴剑波，等.数字减影全脑血管造影对蛛网膜下腔出血病因的诊断价值〔J〕.广东医学院学报，1999;17(3)：2401.