急诊颈椎损伤漏诊原因及对策探讨
发表时间：2011-09-26 浏览次数：708次
作者：花嵘,宋一平,陈昌秀,陈启中,王尚静 作者单位：1.中国人民解放军第97医院急诊科，江苏徐州;2. 中国人民解放军第97医院
【摘要】 目的 探讨急诊颈椎损伤漏诊原因及如何避免。方法 回顾性分析36例颈椎损伤漏诊的临床资料。结果 本组36例，低位颈椎骨折并(或)脱位24例，寰椎骨折6例，寰枢椎脱位3例，枢椎骨折3例。结论 伤情复杂、检查手段不完善、体检不仔细是颈椎损伤漏诊的常见原因。详细询问病史和体检、完善影像学检查及医生检诊制度可减少漏诊的发生。
【关键词】 颈椎损伤,漏诊
AbstractObjective To analyze the causes and preventive strategies for the missed diagnosis of cervical spine injuries.Methods The clinical data of 36 cases of vertebral spine injuries which were neglected due to missed diagnosis were analyzed retrospectively.Results Of the 24 cases with fracture andor dislocation of the lower cervical vertebrae, 6 cases had atlantal fracture, 3 cases had atlantoaxial dislocation and 3 cases had the axoid fracture.Conclusion Most of the causes of missed diagnosis of cervical spine injuries included complex injuries, incomplete or inadequate radiologic examinations and careless physical examinations. Detailed history-taking and physical examination, and perfection of medical imaging examinations as well as specific diagnostic algorithms with experienced staff are the requisites in reducing and eliminating the incidence of missed diagnoses.
Key words cervical spine injury; missed diagnosis
随着交通伤、坠落伤、暴力或运动伤日益增加，近年颈椎损伤日渐增多，但颈椎损伤的漏诊或延迟诊断率仍达5%～20%[1]。如没有及时发现和采取必要的保护措施会造成严重后果，常造成患者高位截瘫，严重影响患者的生命及生活质量。现将我院1993年9月—2008年4月颈椎损伤漏诊的36例临床资料分析如下，以期引起临床医生的注意。
1 临床资料
本组男性34例，女性2例。年龄4.5～58岁，平均38岁。受伤原因：车祸16例，摔伤11例，高处坠落6例，打击伤3例。临床表现：均有颈部疼痛，伴肢体感觉障碍18例，同时具有运动和感觉功能障碍10例，显示运动障碍8例。合并伤：头及颜面部、颈部皮肤损伤，或四肢肿胀畸形、疼痛18例，颅脑损伤10例，腹部外伤6例，血气胸2例，伴有休克者4例。22例患者完全清醒。14例患者有意识改变，其中伴有昏迷6例(入院时已处于昏迷状态4例)，烦躁5例，醉酒状态3例。本组均在患者颈部疼痛加重或出现神经系统缺陷经反复检查后明确诊断。首次诊断距确诊颈椎损伤时间5 h～7天，平均2.5天。死亡4例：1例死于颈椎损伤，1例死于多发伤，2例死于多器官功能衰竭。
2 结 果
本组36例，低位颈椎骨折并或脱位共24例(27.8%)，寰椎骨折6例(16.7%)，寰枢椎半脱位3例(8.3%)，枢椎齿状突骨折3例(8.3%)，颈段脊髓完全损伤5例(13.9%)，不完全损伤13例(36.1%)，合并横韧带断裂5例(13.9%)。
19例(52.8%)患者因有意识状态改变或有其他严重损伤，无法提供病史。14例(38.9%)患者无法实施神经系统体格检查，其中11例(30.6%)由于其他损伤造成严重的意识改变，3例(8.3%)由于醉酒,10例(27.8%)有其他严重损伤，如休克、腹腔脏器损伤、颅脑损伤等，在最初的检查中集中在严重损伤，发现颈椎损伤是在生命体征稳定之后。3例(8.3%)患者采用了气管插管人工通气和颈静脉置管等急救措施，影响体格检查、辅助检查和必要的颈椎保护。21例(58.3%)缺少完全的X线图片，其中14例(38.9%)在最初的诊断中仅拍摄了颈椎的侧位片或正位片，7例(19.4%)未作颈椎X线摄片检查。4例(11.1%)漏诊是由于X线片未显示低位颈椎损伤的平面。8例(22.2%)延迟诊断的原因是对X线片的错误解释。6例(16.7%)延迟诊断、漏诊是由于低年资医生没有发现异常X线片，由高年资医生重新阅片发现。17例(47.2%)由高年资医生查房时提出进一步检查时发现。通过重复标准摄片确诊2例(5.6%)，功能性屈曲过伸位摄片确诊3例(8.3%)，CT或MRI确诊31例(86.1%)。
3 讨 论
3.1 漏诊原因
3.1.1 伤情复杂 由于合并其他部位的损伤而忽略了头颈部不适或疼痛，且医生把精力集中到明显外伤的处置而忽视了对本病的检查。本组17例患者中有并发休克、血气胸、呼吸困难、严重颅脑或腹部外伤等，早期以抢救生命为主，或处理其他部位损伤，对于颈部损伤未作检查并采取保护措施。
3.1.2 病史不详 医生不能获得准确病史，未全面地进行体格检查也是漏诊的常见原因，主要发生在患者有意识状态改变或有其他严重损伤，患者处于昏迷状态、儿童、伤后逆行性遗忘、或醉酒状态。本组14例患者在最初的诊断中无法实施全面的神经系统体格检查。
3.1.3 检查手段不完善和对图片的错误解释 本组21例缺少完全的X线片，其中14例在最初的诊断中仅拍摄了颈椎的侧位片或正位片，7例未作颈椎X线摄片检查，12例上位颈椎损伤者在早期诊断时未作张口位摄片检查。
3.1.4 体检不仔细 本组9例患者头面部皮肤有擦伤，1例有颈部皮肤擦伤，无或有双上肢麻木等，未引起首诊医生重视，入科后由专科医生发现。另有6例患者有头颈部外伤史，无或有上颈部疼痛、颈部僵硬、活动受限，颈椎X线片未见异常，症状出现或加重后经CT或MRI检查确诊。
3.1.5 经验不足 与文献报道一致[1]，经验不足也是发生漏诊和延迟诊断的重要原因。本组36例中有26例发生在5年内工作经历的医生中，7例发生在5～10年工作经验的医生中，3例发生在10年以上工作经验经历的医生中;28例为急诊科或其他临床科室医生漏诊，8例为骨科低年资医生漏诊。
3.2 如何避免漏诊
3.2.1 详细询问病史和体检 对无脊髓损伤表现者,首诊医生往往重视不足,易忽视对颈部的检查。因此,对无脊髓损伤症状和体征的严重损伤,首诊医生应对此类患者高度重视。特别是应详细了解患者的受伤机制。外伤后出现颈枕部疼痛及活动受限时,应考虑到颈椎损伤的可能,要常规行X线检查，包括正侧位片和张口位片。
3.2.2 伤情复杂的患者，应在生命体征稳定后排除颈椎损伤 对有多发伤且不能准确提供病史者，若高度怀疑有颈椎损伤应予颈部外固定，避免颈椎损伤进一步加重。对于严重损伤和神志改变的患者，由于神经系统体格检查通常不可靠而存在进一步诊断的困难，可以采用颈围保护颈椎，直到患者清醒或意识恢复并经过仔细的检查排除颈椎损伤。
3.2.3 完善影像学检查 对疑有颈椎损伤而没有意识障碍的患者应尽早予以颈部有效制动,同时行颈椎正侧位及张口位X线检查,张口困难或X线片检查显示不完全时，应行寰枢椎CT检查;对于有意识障碍的严重损伤患者，进行头部CT检查的同时可以常规进行颈椎扫描[2]。与前2种影像学检查相比，MRI对颈椎检查具有明显优势[3]。
3.2.5 完善检诊制度 患者意识改变时难以配合不同体位X线摄片检查，X线片也难以达到最佳效果，给低年资医生正确解释颈椎片造成困难，此时应由经验丰富的高年资医生阅片。对伤情复杂者需引起高度重视，上级医生应及时检诊，在保证生命的前提下完善辅助检查，必要时同专科会诊以排除颈椎损伤可能。
【参考文献】
[1] Platzer P, Hauswirth N, Jaindl M, et al. Delayed or missed diagnosis of cervical spine injuries [J]. J Trauma, 2006,61(1)150-155.
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[3] Geck M J, Yoo S, Wang JC. Assessment of cervical ligamentous injury in trauma patients using MRI [J]. J Spinal Disord, 2001, 14(5)371-377.
