上颈椎不稳的手术治疗进展

　　作者：豆贲,刘晓岚　　作者单位：南华大学附属郴州市第一人民医院脊柱外科,湖南 郴州 424100

　　【关键词】 上颈椎不稳;骨折;手术治疗;内固定

　　上颈椎不稳的手术治疗是脊柱外科的高风险，热点区域之一。其手术方法包括颈前路，颈后路，以及口腔入路。本文综述了各种手术方式的适应证，禁忌证及各相关方面的进展及趋势。

　　上颈椎是指寰枢椎及其附属结构，位于头颈交界区。虽然上颈椎不稳的病人比较常见，但是由于这个部位的解剖结构的特殊性以及生物力学的特点，在临床上处理比较复杂，因而也存在一些争论，随着医学科技水平的提高,这方面已经取得很大的进展。本文综述了上颈椎不稳的病因、分类以及手术治疗进展。

　　1 病因及分类

　　上颈椎不稳的发病原因包括创伤性、感染，先天性畸形，肿瘤，退变性疾病以及医源性因素。临床上根据部位又分为枕颈不稳和寰枢椎不稳。

　　上颈椎创伤系指寰枢椎及其附属结构因创伤而致骨折、韧带撕裂、关节脱位等。

　　(1)枕骨髁骨折， 1988年由Anderson和Montesano[1]提出的，分为3型: Ⅰ型为碰撞型骨折，是枕骨髁粉碎型骨折伴微小碎骨片移位，Ⅱ型为枕骨髁裂纹骨折，Ⅲ型为枕骨髁撕脱骨折。

　　(2)寰椎爆裂性骨折又名Jefferson骨折，损伤的机制为轴向压缩-后伸，其并非一种模式，其中大多系来自头顶部纵向挤压暴力所引起[2]。

　　(3)寰椎横韧带的损伤，分为两型，Ⅰ型为韧带本身的断裂，分两个亚型ⅠA为韧带中部的断裂，ⅠB为韧带附着部断裂;Ⅱ型为韧带附着部骨性的断裂，也有两个亚型，ⅡA伴有寰椎侧块的粉碎骨折，ⅡB不伴有侧块的骨折。

　　(4)枢椎骨折又包括枢椎椎体骨折、齿状突骨折和枢椎椎弓骨折。枢椎椎体骨折，分为3型：I型指冠状面的骨折;Ⅱ型为矢状面的骨折;Ⅲ型是水平面的骨折，此型与齿状突骨折的Ⅲ型相同。齿状突骨折，根据AndersonD'Alonzo分类分为3型[3]：Ⅰ型为齿状突尖部斜形骨折;Ⅱ型为齿状突和枢椎椎体结合部骨折;Ⅲ型为经枢椎椎体的骨折。枢椎椎弓骨折，即通常所说的Hangman Fracture，按照LevineEdwards分型，分为Ⅰ型，Ⅱ型，Ⅱa型，Ⅲ型。

　　炎症性的不稳，发生于上颈椎局部的感染，多发生于儿童。而类风湿性关节炎导致的上颈椎不稳在国外的文献中报道多见，但是这种疾病在我国的发病相对较少，一般来说主要发生在成人。

　　上颈椎畸形，最常见的是寰枕融合和(或)C2、C3融合。由于上颈椎位于活动较大的颅颈交接区域,该部位的畸形容易诱发不稳定和延髓颈髓受压。

　　医源性的不稳，由于对疾病的认识，术者水平参差不齐以及各相关因素的影响，从而导致上颈椎不稳。

　　上颈椎肿瘤又包括椎管内和椎管外的，均可因为肿瘤组织的侵犯而导致上颈椎的不稳。

　　退变性疾病如骨质疏松，韧带钙化等均可导致上颈椎的不稳。

　　2 手术技术

　　2.1 枕颈融合技术

　　以往枕颈内固定技术多采用钢丝、钢板等，其适应证有限，有时为达到较好的固定效果，常需要较大的固定范围，因此丧失较多的颈部运动功能。颈椎椎弓根螺钉Oda等[4]1999年对这项技术在上颈椎重建中的应用进行了回顾，认为经椎弓根螺钉具有很好的强度，提拉悬吊、促进融合。近年来出现的枕骨板障间螺钉或枕骨单皮质螺钉联合颈椎椎椎弓根螺钉固定技术，就是一种固定可靠、操作简单、临床效果理想的内固定方法。尤其是枕骨板障间螺钉联合颈椎椎椎弓根螺钉固定技术生物力学效果更佳[5]。需要注意的问题：(1)采用枕颈融合技术必须保持正常的枕颈角度(105°)，以使术后患者眼睛能保持水平视角;(2)颈椎内固定节段尽量短，一般固定到 C3已足够，无须扩大固定范围，以减少丢失更多的颈部活动功能;(3) 内固定术后仍需给予辅助外固定(一般 3 个月)。(4)以往使用块状骨植骨时需要加压固定(例如使用可吸收线固定等)，现在我们使用尤枕骨板障间螺钉联合颈椎椎椎弓根螺钉固定加颗粒状自体骨植骨术，无需特别加压固定。

　　2.2 寰枢椎融合技术

　　2.2.1 钛缆固定技术

　　早期有 Gallie和 Brook技术[6，7]，从生物力学的角度来说，两种技术对控制寰枢旋转稳定性都不是很理想，且均无法控制平移。临床上已经较少使用。

　　2.2.2 Apofix 椎板夹技术

　　由Tucker等[8] 1975 年首次报道了椎板夹固定术Apofix 椎板夹是一种结构简单，操作方便的内固定技术。

　　2.2.3 经关节螺钉技术

　　Magerl 和 Seeman[9]首先报道了寰枢椎后路经关节螺钉技术。该技术的优点在于能够良好的限制寰枢椎在各个方向上的活动，适用于寰椎后弓切除或缺如的病例，术后不需长时间的外固定。

　　2.2.4 寰椎后路椎弓根螺钉或侧块螺钉与枢椎椎弓根螺钉技术

　　寰枢椎后路钉板固定是最近几年出现的寰枢椎后路固定技术,由于将螺钉分别固定于寰椎和枢椎上,不但使得螺钉放置操作变得方便,而且具有优异的固定性能[10]。而寰椎的螺钉固定方法又可细分为寰椎侧块螺钉和寰椎椎弓根螺钉两种。由于能够克服以往方法的一些缺点,在过去几年中,后路螺钉固定技术已逐渐成为后路寰枢融合的主流。寰椎后路椎弓根螺钉与侧块螺钉二者在生物力学上在骨钉界面处的皮质骨和松质骨的最大von Mises应力及最大等效应变均逐渐增大。由于椎弓根方法具有长皮质骨钉道,因而可以比侧块方法为寰椎后路的螺钉固定提供更高的稳定性[11]。

　　2.2.5 前路寰枢椎融合术

　　Moskovich和Crockard于1990年和1991年分别系统阐述了经口前路减压的外科技术[12,13]。

　　2.3 前路齿状突螺钉技术

　　自Nakanishi[14]首先报道采用前路螺钉固定治疗齿状突骨折以来，该技术取得了良好的临床效果。

　　3 结论

　　进展与趋势： 合理的手术方式及术后合理的制动是寰枢椎融合成功的关键，随着手术操作技术的日臻完善和内固定器械的不断改进，寰枢椎融合成功率显著提高，手术并发症明显下降;同时由于早期康复训练，减轻了术后长期外固定等给患者带来的痛苦[15]。随着计算机导航技术及微创技术与互联网的结合，未来实现更加微创的，智能的，远程遥控的及其相互结合的上颈椎手术是可以期待的。

　　【参考文献】

　　1 Anderson PA, Montesano PX, Morphology and treatment of occipital condyle fracture[J]. Spine, 1988, 13:731.

　　2 赵定麟.现代脊柱外科学[M].上海：世界图书出版公司，2006.1167.

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　　5 谭明生，张光铂，王慧敏,等.枕骨粗隆部测量及经板障间螺钉固定通道的研究[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13(8)：462.

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　　7 Brooks AL, Jenkins EB. Atlantoaxial arthrodesis by the wedge compression method. J Bone Joint Surg Am[J]. 1978, 60: 279284.

　　8 Tucker HH. Technical report: method of fixation of subluxed or dislocated cervical spine below C1C2[J]. Can J Neuroj Sci, 1975, 2(4): 381382.

　　9 Magerl F, Seeman PS. Stable posterior fusion of the atlas and axis by transarticular fixation. In: Kehr P, Weidner A, eds. Cervical Spine[M]. NewYork, NY: SpringerVerlag, 1987. 322327.

　　10 Goel A, Desai KI, Muzumdar DP. Atlantoaxial fixation using plateand screw method: a report of 160 treated patients[J]. Neurosurgery,2002, 51 (6): 1351.

　　11 张昊，白净, 谭明生,等.寰椎后路椎弓根螺钉及侧块螺钉的生物力学分析[J].清华大学学报(自然科学版),2008, 48(3)：30.

　　12 Oskovich R, Crockard HA. Posttrauma atlantoaxial subluxation and myelopathy. Efficacy of anterior decompression[J]. Spine, 1990, 15:442.

　　13 陈常华，向宏富，黎斐文，等.颈前路减压植骨内固定治疗颈椎伤病的临床观察[J].实用临床医药杂志,2007,11(6): 4243.

　　14 Nakanishi T. Internal fixation of the odontoid fracture[J]. CentJpn Orthop Traumatic Surg, 1980, 23(2):399406.

　　15 王敏, 乔继红.上颈椎损伤患者围手术期护理[J].实用临床医药杂志，2009，5(3)：6263.